现代医院管理制度创新实践的关键路径探讨

尹 庄

2017年7月25日，《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》正式发布。在公立医院改革的关键阶段，指导意见的出台，意味着在公立医院改革中要求建立的现代医院管理制度将由地方探索、实践的分散式、粗犷化变革向国家统筹指导、实施的集约式、精细化改革方向转变。这凸显出建立现代医院管理制度在公立医院改革中的地位和作用更加重要，而积极推进现代医院管理制度在公立医院改革中的落地开花将成为衡量医改成效的重要指标。

1 现代医院管理制度的界定与阐释

现代医院管理制度是指医院在新型的公共治理框架下形成的政府、所有者代表与医院之间责任和权利关系的一系列制度安排,包括宏观层面的政府治理制度和微观层面的医院内部管理制度[1]。建立现代医院管理制度是新医改的内在要求，是公立医院改革的必然趋势。旨在通过体系化、制度化的设计安排，努力形成政府与医院管理者之间在决策、执行、监督以及相互协调、相互制衡、相互促进等方面的有益治理机制，确保实现公立医院的公益性，调动职工的积极性，保障医院运行机制的可持续性。

现代医院管理制度的健全与完善，应建立在公立医院改革实现“政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利分开”的基础之上。政府在其中应做到放管结合，要实现从办到管的职能转变，同时政府也应履行好公立医院出资人的职责，加大经费投入，维护公立医院的公益性。医院管理者则应在医院的治理、运营上健全完善相关制度，优化提升医院运行机制，推进医院内部管理的规范化、精细化和科学化。通过政府回归行业监管本位，放活医院经营者的管理权限等两个层面，逐步建立“权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力”的现代医院管理制度，有效激发医院在社会主义市场经济中的发展能动性，实现公立医院在均衡发展、充分发展上的良性循环，促进优质医疗服务更多的惠及人民群众，满足人民日益增长的美好生活需要。

2 现代医院管理制度实践中存在的问题

2.1 公立医院补偿机制尚不完善

针对公立医院改革，国家在不同政策文件中都提到要强化政府责任和投入，两者相辅相成，是推进公立医院健康发展的关键。但从各地区公立医院运行的实际情况看，政府对公立医院的建设投入仍严重不足，很多大中型医院的建设依然要依靠公立医院的自身力量来解决发展资金问题，沉重的债务负担、医保统筹超支等成为一些公立医院不可回避的现实话题。公立医院所处的这种发展困境，一定程度上会导致医院趋利行为的发生，这极大弱化了公立医院的公益性，进而导致其竞争力不强，发展后劲不足。随着人们对健康服务需求的逐步提升，亟待建立完善财政投入持续增加与群众负担减轻相结合的补偿机制，为公立医院健康发展提供有效保障。

2.2 政府在放管结合上仍存在边界不清问题

政府作为公立医院的所有者，在推进公立医院改革过程中，力求“政事分开、管办分开”，但现实中却依然存在管办不清、职能定位不明，权力的下放与监管不力等问题。很多公立医院在财务与资产管理、保留结余资金、服务的开设与关闭、扩大业务范围、采购医疗器械甚至举债偿债方面都有相当大的自主权，然而在高管人员任命、编内人员工资方面，常常直接听命于地方政府部门[2]。政府对公立医院的放与管仍难以摆脱以往的惯性干预方式和思维，有时缺位、有时越位，导致医院在人事管理、财务管理、薪酬制度管理等方面缺乏独立的自主经营权和决策权，造成医院日常管理效率低下，严重影响了医院内部运行活力，为医院可持续发展带来一定困扰。

2.3 医院内部运行机制的灵活性、科学性尚未健全

①专业化的医院管理人才缺乏。多数公立医院的管理者是从临床一线成长起来的，精通临床业务技术，但对医院管理却缺乏系统的学习与认知，在走上管理岗位后，才接触到系统化的医院管理知识，通过边干边学，边学边用，来推进医院管理，效果也参差不齐。从现代医院管理制度建设的角度来看必然会制约和影响医院的长远发展。②人事编制管理改革进程缓慢。岗位相同而编制内外的人员待遇差别却较大，极大的打击了非在编人员的工作主动性与积极性，同时也制约了医院在引人、选人、用人上的灵活性，对医疗人才队伍建设和医务人员素质提升产生了不良影响。③亟待建立有效的绩效考核评价体系。很多公立医院开展绩效考评经常脱离改进和提升职工工作效能的主旨，最终成为服务奖金分配的一种工具，其本应主动式的评价变成了被动式的考核，造成了管理上的僵化，致使人力资源未得到充分挖掘和利用，影响了医院运行效率。④医疗服务价格体系滞后于医疗业务的发展。现阶段我国医疗服务价格主要由物价主管部门来核定，医疗服务价格普遍偏低且结构不合理，价格制定后调整周期较长，部分医疗服务项目价格不能体现技术性劳务价值，与成本严重背离，导致医疗服务价格不合理，没有形成一个科学、合理的医疗服务价格动态调整机制[3]。同时一些新技术、新项目的开展，高端医疗服务项目的开设等方面缺少相应的价格指导，造成一些医疗项目定价难，服务收费更难，影响了项目的开展与推广。

3 推进现代医院管理制度创新实践的关键路径分析

3.1 在宏观层面，政府应对现代医院管理制度的建立做好顶层设计，加强部门之间的统筹规划和协同配合，完善相关体系支撑

①明确政府与医院之间的权责关系，将“政事分开、管办分开”落到实处。建立现代医院管理制度的关键是要厘清医院与政府之间的权责利关系。实行政府委托服务和契约式管理，让医院真正成为一个法人经营主体，让医院在契约、制度和规则的约束、激励下，成为自觉追求政府公益目标的服务实体[4]。政府则必须承担起公立医院出资人的职责，强化对公益性的责任担当，建立起合理、规范的资金补助机制与渠道，有效增加公立医院资金投入，为公立医院化债减负，健康发展提供保障。对于现代医院建设的历史债务，应通过医院收支结余和财政补助的方式共同解决，逐步消化，使医院的收益得到优化和提升，从而更好地保障现代医院管理制度[5]。

②政府应实现从办到管的职能转变。政府主办公立医院不应遵从计划经济时期的面面俱到，而应围绕公益性主线，把精力放在管方向、管政策、管引导、管规划、管评价上来，协调各部门通过行政、经济、法律等手段加强对区域公立医院的发展调控和监督引导，真正做到该放的权要放、该收的权要收，最大限度的放活医院经营自主权，促进医院发展提质增效。

③有效推进医疗保险、医疗服务价格及人事编制等关键事项改革。医保改革要确保医疗保障水平与筹资规模基本相适，避免医保基金的过度使用和医疗资源的过度消耗，同时建立以医疗服务成本、收入等为要素的医疗服务价格动态调整机制、院方与医保付费方谈判机制等，以维护好患者利益，体现出医疗服务价值，适度促进医院发展。从长远来看，打破人事编制体制，将人事管理权还给医院，医院采取聘用制的方式，推行人事管理市场化,才能真正满足现代医院管理的要求[6]。

④加强政府投入的绩效预算，建立以公益性为导向的考核评价机制。要确保政府对公立医院资金投入的有效性，必须对相关投入实行绩效预算。绩效预算就是将竞争机制和市场机制理念引入到公共管理之中，以提供公共卫生和基本医疗服务的卫生机构的工作结果为中心，将成本核算、执行效果纳入到政府财政预算编制中，根据卫生机构的绩效决定预算安排[7]，以此有效降低医疗服务成本，提高投入资金的使用效率。

3.2 从微观层面看，医院应强化内部治理，建立全方位、立体化的医院管理体系

①建立医院法人治理结构，让医院拥有自主经营权。医院发展所处的外部环境固然重要，但医院内部的科学化运行机制也是医院运营发展的重要保障。单一医院或以资金、产权等为纽带的集团医院，均可推行院长职业化制度，实行医院管理委员会、理事会、董事会等领导下的院长负责制，院长直接对其负责。通过章程明确院长的责、权、利及相关激励与任免措施，充分赋予其自主决策权和经营权，有效推动医院发展的规范化、制度化和运营的灵活性，提高医院综合竞争力。

②转变管理理念，加强服务型医院建设。作为医院，服务好患者是决定医院生存、发展的关键。随着大健康理念的提出，患者对医疗服务质量的要求越来越高，对医疗行风转变的期望日益强烈，医院要以患者需求为导向，以文化建设为载体，凝聚全院力量，不断开拓医疗服务项目，优化医疗服务结构，提高医疗技术品质，打造医疗服务品牌，适时推出面对群众的新“健康服务产品”，不断满足群众的健康生活需要，以质量安全、服务优质赢得患者的信赖和赞誉。

③注重人才建设，打造医院软实力。加快推进医院引人、选人、用人、育人全链条、全环节的评聘管理与考核机制。打破传统的人事编制管理制度，建立以岗位管理、全员聘任管理、备案制管理等为主的人才评价选用机制，用好用活人才。建立健全以岗位、工作量、技术、管理、医德医风等多要素在内的人才综合绩效考核评价体系，将考核重点向临床一线、关键技术岗位、高技能人才倾斜，充分发挥绩效考评对职工激励的杠杆作用，引导职工不断自我提升、自我完善，实现个人成长与医院发展的有机结合，为医院技术创新、学科发展，水平提升奠定坚实基础。

④加大医院信息化建设，主动适应时代变革。加强信息化建设是现代医院管理制度建立的重要支撑和根本保障。医院在现代医院管理制度的健全过程中，要充分发挥云计算、互联网+、大数据等信息技术手段的优势，加强以电子病历为核心的医院信息化建设[8]。建立院级数据平台，深化数据的互通集成与发掘利用，为医疗质量管理、药品耗材管理、绩效考核管理、预算管理、后勤保障管理、医院科学决策等提供技术保障。尤其是随着分级诊疗、医联体等医疗服务模式的出现，要积极推进医院内部信息系统与外部信息系统的对接融合，借助信息化的便捷优势，打通服务梗阻，为患者看病就诊提供便捷通道，提高患者就医的获得感。

现代医院管理制度的建立对公立医院改革来说，具有“立柱架梁”的关键作用，是医院发展和现代化转型中必须面临的现实问题。但制度的实践从来就不是一蹴而就的，只要始终坚持医院公益性不动摇，努力在医院外部环境治理、内部运行机制上不断实践创新、改进完善，现代医院管理制度在才能够落地生根，开花结果，公立医院才能够健康发展，更好的满足人民群众的健康需求。

[1] 饶克勤.解析现代医院管理制度[J].中华医院管理杂志, 2014,30(10)：728-730.

[2] 王 丹,林 筑.我国公立医院现代管理制度需“形神兼备”[J].中华医学信息导报,2017,32(10):19-20.

[3] 吕兰婷，王虎峰.公立医院机构医疗服务价格调整难点及推进策略叨.中国医院机构管理，2015，35(7)：1-4．

[4] 郑晏平.逐步探索建立现代医院管理制度[J].中国当代医药,2009,4(16)：119-120.

[5] 王 飞，邱海鸥，王乐民．深化公立医院改革形势下我国公立医院法人治理结构改革的现状与发展[J].外科研究与新技术，2013，2(2)：128-132．

[6] 闵 锐，汪 琼，张霄艳，等.我国现代医院管理制度的保障机制研究[J].中国医院管理，2014,10(34)：10-12.

[7] 李卫平，周海沙.卫生投入的政府责任分析[J].中国卫生资源，2007，4(10)：171-172.

[8] 王 亭.推进医院信息化建设与发展 助力现代医院管理制度建立[J].中国卫生信息管理杂志,2017,4(14)：517.