多节段脊髓型颈椎病手术治疗的研究进展

田效铭，王 辉，赵红伟，丁文元

河北医科大学第三医院脊柱外科，河北 050091

多节段脊髓型颈椎病（MCSM）占颈椎病总人数的8%～10%［1］，表现为≥3个节段的病理改变，主要为椎间盘退行性变，多伴间隙变窄、椎体后缘骨质增生、生理曲度改变等，致脊髓在多层面受压、失稳，涉及节段多，损伤可互相叠加，常表现为进行性加重的脊髓及神经根受损。临床症状明显、神经功能障碍严重的患者通常需要行手术治疗。近年国内外学者对MCSM手术治疗的术式有较多的探索，主要包括前路、后路及前后联合入路。每种术式各有利弊，本文就近年相关研究作如下综述。

1 前路手术

影像学研究证实，MCSM的压迫常来自于前方突出的椎间盘及骨赘，且患者往往伴有后凸畸形。因前路手术为肌间隙入路，软组织破坏少，可直接去除脊髓前方的压迫物，且手术过程中撑开椎间隙能有效恢复颈椎生理曲度，神经功能改善率高，有较好的长期疗效，故在临床上得以广泛应用。

1.1 前路颈椎椎间盘切除融合术（ACDF）

因具有良好的临床疗效，ACDF被认为是治疗颈椎病的“金标准”。内固定物的应用使该术式的融合率提高，颈部制动时间缩短，提高了临床疗效［2］。传统ACDF存在视野受限致减压不彻底或损伤硬膜等问题，因此，有学者提出在显微镜下行ACDF，显微镜辅助减少了出血量，使手术更加精细安全［3］。虽然MCSM存在多个节段的病理改变，但是否均为责任节段，是否均需手术减压仍存在争议。临床研究表明，大部分行ACDF的患者可获得较满意的疗效，但切除节段越多，术后植骨不融合及椎间隙丢失的风险越大，且该术式会加速邻近节段的退行性变，在MCSM的治疗当中尤其常见［4］。因此在行该术式时责任节段的选择显得尤为重要。近年随着科学技术的进步，电生理检测和MRI被用做诊断依据，主要以MRI中脊髓的形态及T2WI信号改变来判断脊髓损伤的范围和程度，但对轻度的脊髓变性及其细微结构和功能的改变并不敏感，无法发现早期病变，且T2WI异常信号一般出现在较晚期患者，常表示脊髓损伤严重，因此对于指导临床手术存在滞后性。有研究表示，弥散张量成像（DTI）能够依赖水分子在不同方向的扩散速率成像，对细微结构进行定量评价，不仅能够发现受压节段的病变，而且也能够显示非病变节段，对于MCSM责任节段的判定有着重要的临床价值［5］。

1.2 前路颈椎椎体次全切除融合术（ACCF）

虽然ACDF能够对椎管进行减压、提供脊柱稳定性，但由于其存在减压不彻底、术中视野暴露不全等缺点，有学者建议以ACCF替代ACDF，尤其是对脊髓受骨性压迫的患者［6］。ACCF术中在良好的视野下对脊髓充分减压，降低了损伤硬膜的风险。有研究报道，在严格掌握适应证的情况下行保留椎体后缘的ACCF，相较于ACDF具有操作安全、避免植骨块脱落、增加融合率及稳定性等优点［7］。但ACCF较ACDF出血量大，C5神经根麻痹和内置物移位发生率也高于ACDF，且2种术式的不融合概率都会随着固定节段的增加而增加，且有学者认为多节段ACCF会破坏脊柱的稳定性，因该术式会严重破坏前中柱结构［8］，因此并不能完全确立其相对于ACDF的优越性。

1.3 前路颈椎椎间盘混合切除融合术（ACHDF）

鉴于长节段ACCF存在出血量大、钛网沉降率高、破坏脊柱稳定性等问题，而多节段ACDF存在视野显露不清晰、减压不易彻底等缺点，有学者提出联合2种术式治疗MCSM，根据患者具体情况选择性进行ACDF联合ACCF［9］。研究证实，与多节段ACDF相比，ACHDF有着较低的吞咽困难、声音嘶哑及脑脊液漏发生率，相比ACCF有着较低的C5神经根麻痹发生率［10］。临床上一般根据责任节段的压迫程度选择术式，压迫严重的节段采用ACCF，压迫较轻节段采用ACDF。相比单纯多节段ACDF减少了植骨面，同时在压迫严重的节段采取ACCF，可获得更佳的手术视野及操作范围，也减小了钛笼长度，降低了长植骨块导致的术后置入物脱出及沉降的风险且增加了融合率。

1.4 零切迹椎间融合器（Zero-P）

传统前路手术常结合钛板固定，但钛板会导致患者术后吞咽困难。为了解决此问题，Zero-P应运而生，有学者使用Zero-P治疗MCSM，有效减少了术后吞咽困难［11］。但也有学者表明Zero-P与传统ACDF相比，在术后症状改善、颈椎曲度、融合率及吞咽困难发生率和严重程度并无明显差异，但Zero-P能够降低邻近节段骨化发生率［12］。也有研究发现，Zero-P虽然有着令人满意的预后及较高的融合率，但在椎间隙角度、颈椎前凸角的丢失及沉降率方面并不令人满意，且在研究中未能有效证明吞咽困难的改善［13］。但也有研究证明，相较于ACDF，Zero-P在中短期随访中有着较低的吞咽困难发生率，且合并脊髓损伤患者能够获得更高的融合率［14-15］。因此，Zero-P是否能有效减少吞咽困难及其适应证还需进一步研究证实。

1.5 人工椎间盘置换术（ADR）

ADR由Goffin等［16］首次提出，近年在临床上用于颈椎病的治疗。虽然ACDF作为颈椎病治疗的“金标准”，但ACDF丧失了相应节段的运动功能并加速了相邻椎体的退行性变。ADR可保留颈椎的运动功能，减少相邻节段的应力从而延缓退行性变，但因其严格的适应证导致其在MCSM的治疗方面的报道不多。鉴于MCSM手术常伴发邻近节段退行性变，因此多节段ACCF联合单节段ADR能在一定程度上延缓邻近节段退行性变发生，保留一定的颈椎活动度。与ACCF联合ACDF相比，多节段ACCF联合单节段ADR，在颈椎功能障碍指数（NDI）、术后疼痛及颈椎活动度恢复方面均有优势［17］。

1.6 颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术（ACAF）

ACAF是针对MCSM伴严重后纵韧带骨化（OPLL）提出的新型手术。严重的 MCSM常伴有OPLL。通常认为椎管占位率＞ 60%的严重OPLL后路手术效果不佳，前路手术虽可直接减压，但由于骨化物对脊髓压迫、黏连严重，导致切除困难且并发神经损伤和脑脊液漏的风险高［18］。日本学者采用漂浮法通过脑脊液压力使骨化物前移，但仍存在直接损伤脊髓的可能性［19］。ACAF通过术前CT三维重建，术中控制去除骨量可即时感知骨化物的前移程度，可控性强，有效地扩大了椎管矢状径，增加椎管横截面积，降低了椎管狭窄率。该术式减少了后路手术脊髓漂移导致的C5神经根麻痹及前路直接减压去除骨化物的风险，同时具有前路直接减压及后路安全性强的优点，在临床上取得了良好的效果［20-21］。

颈椎前路手术方式种类多样，何种术式为最优选择一直是学者争论的焦点，ACDF因其术式成熟、出血量小、有着较高的植骨融合率及神经功能改善率而在临床广为应用，但因其操作空间小，手术时间长、难度大，且相较其他几种术式喉返神经损伤率高。长节段ACCF虽能获得良好的视野，减压彻底，但术后C5神经根麻痹发生率及内置物移位发生率高，故应针对个体联合ACDF进行治疗。Zero-P能够中短期减少吞咽困难发生率，且由于其不需要钛板固定，在翻修手术方面有一定的前景。人工椎间盘因其适应面窄，在治疗MCSM中的应用还需进一步研究。ACAF为国内针对OPLL提出的最新术式，具有良好的发展前景。

2 后路手术

MCSM的压迫不仅来自于前方，也可来自于后方的黄韧带肥厚或钙化，如前后同时存在压迫且前方压迫严重，直接行前路手术风险较高，后路手术因操作相对简单，手术风险及不融合概率低等优点被术者和患者所接受。

2.1 椎板切除术

1970年前，椎板切除术被认为是治疗MCSM的标准术式，但由于手术使颈后部的肌肉韧带及骨性结构受到巨大破坏，且单纯的椎板切除术发生颈椎不稳、曲度改变、鹅颈畸形、轴性症状等并发症风险较大。为此，出现椎板切除术联合侧块或椎弓根螺钉固定术式。有研究表明，联合侧块螺钉内固定术，生物力学稳定性明显大于单纯椎板切除术，有效降低了椎体不稳及后凸畸形发生率，椎弓根螺钉生物力学强度优于侧块螺钉，疲劳试验亦发现侧块螺钉松弛率较大［22-23］。因此椎弓根螺钉技术对于老年MCSM伴骨质疏松症的患者优势更明显，但该术式操作要求高，风险大，术后仍存在颈椎曲度恢复不良及轴性症状。分析原因，一是颈后路肌肉韧带损伤及术后瘢痕使软组织生物力学失衡；二是传统内固定忽视了颈椎的生理曲度。有学者提出在术中通过透视行颈椎曲度的矫正可有效防止颈椎生理曲度丢失，恢复椎间隙高度，改善轴性症状［24］。

2.2 椎管扩大椎板成形术

鉴于椎板切除术会破坏颈后部组织，术后并发后凸畸形，颈椎活动度降低等缺点，日本学者提出了椎管扩大椎板成形术［25］，分为单开门与双开门，均通过后方对椎管进行减压，使脊髓向背侧移位从而解除压迫。单开门椎管扩大椎板成形术现已广泛应用于临床，该术式可对MCSM进行有效的减压，且有较好的临床疗效［26］。但传统的单开门手术术后并发症较多，甚至会导致颈椎后凸畸形，往往使脊髓再次受损。陆成武等［27］应用空心钉置入椎管重建术治疗MCSM，明显改善了患者的神经功能，临床疗效满意；且操作安全，可提供即刻的力学支持，提高截骨处的愈合率。还有学者对传统单开门手术加以创新，以C4/C5为分界双侧交替开门，有效降低了C5神经根麻痹发生率，且不需要内固定，可应用于老年骨质疏松患者［28］。针对混合型MCSM患者，有学者在椎管扩大椎板成形术的基础上行椎间孔成形术，在不破坏颈椎稳定性的同时解除了患者的根性症状［29］。日本学者应用显微内窥镜技术对MCSM患者行后路椎管扩大椎板成形术，与传统手术相比疗效相同，但损伤更少，颈肩痛发生率更低，术后颈椎曲度优于传统手术［30］。虽然椎管扩大椎板成形术被广泛应用，但MCSM伴部分节段失稳并非其适应证，因此有学者提出椎管扩大椎板成形术联合短节段侧块螺钉内固定治疗MSCM伴部分节段不稳，疗效满意［31］。

临床常用的改良方法主要为单开门椎管扩大椎板成形术结合钉棒或微型钛板固定。微型钛板能够提供刚性支撑，可有效预防术后再关门，保留颈椎活动度，防止曲度丢失，可控制开门角度，预防C5神经根麻痹［32］。棘突椎板螺钉可有效提供脊柱的稳定性，但颈椎活动度减少，且对术者的操作经验有严格要求，且有损伤脊髓或椎动脉的风险。

单开门手术适用于大多患者，耗时少、损伤小，术式简单，但术后成形的椎管不符合颈椎的生物力学特性，术后易形成瘢痕及硬膜粘连。双开门手术在达到椎管减压效果的同时保留了颈椎后部的结构，符合颈椎的生物力学特性，相比单开门能更好地维持颈椎稳定性，且术后硬膜粘连及再关门发生率低。有学者报道双开门手术治疗老年患者可获得满意的疗效［33］。但双开门由于开门位置正中，且MCSM脊髓往往向后移位，故开门时易致硬膜破裂。有学者在传统双开门技术的基础上加用梯形金属板及螺钉固定减少了轴性症状的发生［34］；也有学者通过保留C2肌肉韧带复合体，偏中央的开槽以及将C6或C7棘突作为连接双侧开门的桥梁，取得了良好的效果［35］。

椎管扩大椎板成形术是以“弓弦原理”作为基础解除神经的压迫，传统理论常认为颈椎曲度变直或后凸为该术式的禁忌证，但有研究发现，颈椎曲度变直或轻度后凸患者同样能获得较好的疗效［36］。

后路手术因操作相对简单、安全，在临床中应用广泛。椎板切除术能直接扩大椎管，使脊髓漂移，间接前方减压，而且能够提供刚性固定，对于椎管狭窄严重的患者有着较好的临床效果，但也因其脊髓漂移不可控，导致其存在较高的C5神经根麻痹发生率，对椎间孔进行预防性减压可减少C5神经根麻痹的发生［37］。椎板成形术则可通过控制开门角度来降低C5神经根麻痹的发生率［32］，且操作简单，学习较为容易，易于在基层开展。2种术式都因会破坏颈后部肌肉韧带组织而导致轴性症状的发生，改良型单开门椎管扩大椎板成形术通过保留C2头半棘肌以及C7棘突及后方肌群附着点可明显降低轴性症状的发生率。有研究表明，在术中行曲度矫正恢复生理曲度可改善术后轴性症状［24］。

3 前后联合入路手术

大部分MCSM患者单纯采用前路或后路手术可获得较好的疗效，但少数患者术中减压不彻底可存在残余症状。前后联合入路可对狭窄节段进行广泛减压，可弥补单纯前路或后路的不足。2015年美国骨科医师学会（AAOS）建议前后联合入路手术的适应证为合并严重后凸畸形、合并严重骨质疏松症或多节段受累影响稳定性的脊髓型颈椎病［38］。有学者认为一期前后联合入路手术意义不大［39］，但联合入路有其独特的优点，与前路手术相比，其可解除后方压迫，加强融合；与后路手术相比，其可改善后凸畸形，去除致压物［40］。但由于其手术难度高、创伤大，同时存在前后路手术并发症，因此临床应严格筛选手术适应证。

4 结语和展望

目前对于≤2个节段的脊髓型颈椎病大多采用前路手术，对于≥3个节段的脊髓型颈椎病来说，何种入路、何种术式最优仍没有最终定论。前方压迫轻、骨化较少或伴有颈椎后凸畸形的患者，ACDF及ACDF联合ACCF能够在避免严重并发症的同时获得相对满意的临床疗效，Zero-P及人工椎间盘的应用也能在一定程度上减少术后并发症的发生。前方压迫较重、椎管侵占率高的患者，后路手术仍是首选方案，单开门椎管扩大椎板成形术由于其易于掌握、损伤较小等优点获得了广大临床医师的推崇，且国内外学者对椎管成形术进行了各种改良，一定程度上减少了并发症的发生。少数前后压迫严重的特殊病患，一期或二期前后联合入路手术能够较彻底地减压。合并OPLL的患者，ACAF因其独特的优越性在临床治疗中有着良好的发展前景。需要明确的是，临床治疗中不能以偏概全，应从患者的具体情况出发，结合临床表现及辅助检查明确责任节段，避免盲目减压，严格把握适应证进行术式选择。

参 考 文 献

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