吻合口缝合加固法对中低位直肠癌吻合口漏的预防作用

赵海锋，王治国，阮灿平

中低位直肠癌根治术后吻合口漏的预防是肛肠外科永恒的主题。中低位直肠癌吻合口瘘的发生率高，为减轻吻合口漏的后果，将末端回肠造口作为预防手段被大量采用[1]。近年来，笔者通过腹腔镜下吻合口加固缝合来预防吻合口漏，本文就相关资料进行回顾分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集海军军医大学附属长征医院2016年6月至2017年12月收治的中低位直肠癌患者78例。其中男45例，女33例；年龄26～85岁。所有患者直肠肿瘤距肛缘5～10cm，均行腹腔镜直肠癌根治术（TME），其中有3例行肝转移灶同期切除，1例卵巢转移同时行双侧卵巢切除。采用腹腔镜下倒刺线吻合口加固法预防中低位直肠癌的吻合口漏，术后未做临时造口转流。

1.2 方法

1.2.1 吻合口血供的保护 充分清扫肠系膜下动脉干（IMA）周围淋巴结（第253组淋巴结）后，继续清扫肠系膜下动脉起始部至左结肠动脉之间沿IMA走行的第三站淋巴结，在左结肠分支远侧结扎IMA，保留左结肠动脉（LCA，封四彩图3）以增加吻合口的血供。

1.2.2 吻合方式 远端直肠闭合后的两端的残角是吻合后最易发生漏的部位。使用管状吻合器吻合时，吻合器中心杆从远端直肠的一侧残角穿出，使得吻合后最多只有一侧残端与吻合钉叠合，减少吻合口漏的发生风险（封四彩图4～5）。

1.2.3 吻合口缝合加固 腹腔镜直视下检查吻合口，确保吻合处肠壁连续完整，无缺损。必要时行注水/注气试验，对吻合不满意处行“8”字缝合加固。倒刺线缝合将吻合口前壁及左侧壁用倒刺线进行全层连续缝合，直到闭合残端与吻合钉叠合处。不主张行环周一圈缝合以避免术后狭窄（封四彩图6～8）。吻合后检查盆腔内结肠，如结肠松弛状贴着盆底说明吻合口无张力（封四彩图9）；如结肠悬空在盆腔，应充分游离脾曲，以保证近端结肠有足够长度使得吻合口无张力。手术结束时术区大量 0.9%氯化钠溶液反复冲洗，盆腔内置入硅胶引流管一根置于吻合口后壁。

2 结果

术后有低蛋白血症者补充白蛋白，贫血者输血至血红蛋白80 g/L以上，并鼓励患者尽早起床活动。78例患者排气后进流质饮食，术后4～5 d进半流，引流管一般术后7 d左右拔除，所有患者均未发生吻合口漏。

3 讨论

中低位直肠癌术后吻合口漏发生率较高。吻合口漏不仅可以造成腹膜炎，还会对直肠癌患者的预后产生不良影响[2]。临床常用预防性末端回肠造口来减轻吻合口漏的后果。但是，末端回肠造口也有一系列问题，除了患者需要使用3～6个月的造口袋造成生活不便以外，还需再次手术还纳，部分患者还纳后会出现切口疝，给患者造成额外的心理和经济负担。因此，减少甚至避免中低位直肠癌临时性末端回肠造口是临床追求的目标。

造成中低位直肠癌吻合口漏的因素很多，包括全身营养状况、术前肠道准备、手术操作、吻合口血运和张力、吻合质量、盆腔感染、放疗及引流不畅等因素，笔者针对这些易发因素设计了手术方式。常规直肠癌根治术一般在肠系膜下动脉根部结扎切断，同时清扫253组淋巴结。此时近端结肠的血供主要来自于结肠中动脉，由于距离远以及可能存在的Griffth点，近端结肠的血供会明显变差，是结直肠吻合口缺血的主要原因之一。文献也证实保留左结肠血管能改善近端结肠的血供[3]。腹腔镜下直线切割闭合器闭合切断直肠后两个残端各有3排闭合钉，吻合器吻合时近端结肠与直肠残端闭合钉叠合，此处的厚度最大，加上闭合钉的存在，容易切割不完全，退出吻合器时会造成撕扯，是吻合口漏的易发部位[4]。笔者从闭合残端的一角穿出中心杆，吻合时近端结肠与闭合残端叠合处由两侧变为一侧，降低了吻合口漏的风险。

腹腔镜下用倒刺线进行吻合口加固是预防吻合口漏的关键步骤。由于吻合器只有2排吻合钉，吻合稍有张力时外圈吻合钉会外露；另外，腔镜手术术后排气排便早，肠蠕动强烈时产生的纵向剪切力会造成吻合口撕裂。吻合口全层加固后，2圈吻合钉可得到有效保护。需要强调的是，全层缝合必须包括近端结肠与直肠闭合残端叠合处。由于倒刺线是连续缝合，一般仅缝合吻合口前壁及左侧壁，不主张缝合一圈以免造成术后吻合口狭窄。腹腔镜下进行吻合口缝合最大的困难是盆腔内操作空间小，对术者的缝合技术有较高的要求，而使用倒刺线可减少打结等操作，有助于节省手术时间。

本组手术在预防腹腔镜下中低位直肠癌吻合口漏方面取得了初步的成功，后续将继续增加样本量，并设计随机对照研究，期待得出更可靠的研究结果。