湿热型痛风性关节炎的分期治疗

郭建生，刘晓峰，郭一民



湿热型痛风性关节炎的分期治疗

郭建生1，刘晓峰1，*郭一民2

（1. 空军杭州航空医学鉴定训练中心康复理疗科，浙江，杭州 310007；2. 井冈山大学医学部，江西，吉安 343000）

根据病患关节局部痛、热、痠、胀和全身症状等临床特点，将湿热型痛风性关节炎的发病过程分为急性发作期、间歇期、慢性期三个阶段，并根据不同病期的病机要点，予以中医药分期治疗，临床效果大多能取得良好疗效。

湿热型痛风性关节炎；分期治疗；中医药

痛风是嘌呤与尿酸代谢异常所致的疾病，临床表现主要有急性关节炎、慢性关节炎、痛风石、关节畸形、痛风肾病、尿酸性尿路结石及代谢综合征等，其中，痛风性关节炎是因尿酸盐结晶沉积的慢性病，急性发作时关节红肿热痛，活动受限，中医将此症列入“痹证”、“历节”范畴讨论。笔者临床体会到在江南地区痛风性关节炎以湿热型最为多见，采用中医药分期治疗，全程管理，大多能收得较好疗效，现介绍如下：

1　病机分析

1.1 　病因

痛风多于中老年发病，患者往往体形肥胖，有饮食不节生活史，且有家族遗传倾向，表明痛风的发病有外因与内因两方面。外因主要有饮食不节，恣食肥甘厚味、海鲜酒醴，损伤脾胃，致脾胃运化失常，湿热内生，即如《温热论》云：“又有酒客里湿素盛，外邪入里，里湿为合。在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一”[1]。或起居失宜，感受湿热之邪，留伏于内，阻碍气血运行，气聚则生痰湿，血阻则为瘀血，蕴结日久而热生，致湿热与痰瘀互结，着于关节，即如《伤寒指掌·伤寒类证》云：“湿温证，因长夏每多阴雨，得日气煦照，则潮湿上蒸，袭人肌表，着于经络”[2]。内因则为先天禀赋不足，脾肾素虚，酿生湿热痰浊，日久病损及肾，肾失气化之权，湿热浊毒不能排泄而久留，随经络而聚于关节筋脉。

1.2 　病位

痛风性关节炎现症在筋骨关节，表现为关节疼痛，局部肿胀酸楚，关节活动受限。关节疼痛因于湿热内蕴：湿性阴寒则内凝，热性炎散则外达，从而“寒气客于经脉之中，与炅气相薄则脉满，脉满则痛而不可按也。寒气稽留，炅气从上，则脉充大而血气乱，故痛甚不可按也”[3]；局部肿胀、灼热痠楚因于脾失运化，湿浊停留而肿胀，热气内壅外煊而灼热，湿气阻滞经络而痠楚。因肝主筋，脾主肉，肾主骨，故病之根本在肝脾肾。

1.3 　病机

湿热型痛风性关节炎，可归为湿热痹范畴，临床可分为急性发作期、间歇期和慢性期三个阶段，不同阶段的病机要点不同。急性发作期的病机要点在于湿热壅于经络，湿热胶结，闭阻气机，不通则痛。尤在泾云：“热痹者，闭热于内也……先有蓄热，而复遇风寒湿气客之，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热，则疒群 痹熻然而闷也”[4]，故表现为剧烈疼痛。间歇期的病机要点则转变为气闭逐渐宣通，但湿与热仍著着未除，故表现痠肿胀为主，痠楚者为湿偏胜，肿胀者为热偏胜，经络为邪所阻，则关节活动不灵。慢性期则多为湿邪内留，或挟热象，表现为局部关节肥大或变形。

2　分期治疗

2.1 急性发作期

临床表现为关节剧烈疼痛，活动受限，甚则不能任地，局部红肿灼热而烙手，口渴，小便黄浊，舌红苔黄而脉弦或数。病机要点为湿热痹着关节，闭阻气机，不通则痛。治疗以宣通气闭，清利湿热为要，热偏盛者可选用白虎加桂枝汤[5]；湿偏盛者可选用加减木防已汤[6]。

2.2 　间歇期

此期关节疼痛与灼热感已不明显，局部以肿胀痠楚为主，关节活动逐渐恢复，但仍有不适感，小便浑浊，舌苔黄腻，脉滑。病机要点为湿热未除，停著于关节，热多者肿胀，湿多者痠楚。治疗上热多者清利湿热，兼调理中焦、调理气机，可选用宣痹汤[6]；湿多者健脾利湿、泄浊固本，可选用当归拈痛汤[7]。

2.3 　慢性期

此期关节疼痛肿胀感均已消失，但见关节肥大或变形，或有结节，皮色暗红而苍黄，无灼热感，偶有痠胀感，舌苔腻而微黄，为痰瘀互结，气血不足，治疗以健脾利湿，兼消痰散瘀为主，可选用上中下通用痛风汤治疗[8]；局部肥大而喜温，皮色暗，热象不显者，为正气日衰，寒湿内蕴，治疗以温经散寒，祛风利湿，可选用桂枝芍药知母汤治疗[5]。

3　病案举例

骆某，男，52 岁。2013年5月25 日初诊。患有痛风病史5年余，双足第一跖趾关节、足踝部反复交替发作，发作时局部关节红肿明显、疼痛剧烈，步行艰难，每年平均发作1次，未予重视，仅疼痛难忍时自行服用非甾类抗炎止痛药，发作时症状持续1~2周不等。今年发作较前频繁，半年已发作3次（病案来自空军杭州航空医学鉴定训练中心康复理疗科中医诊疗室）。前日因进食海鲜及饮酒后再次出现右足第一跖趾关节红肿灼热疼痛，次日延及左足第一跖趾关节及两踝关节均红肿灼热，抚之烙手，活动受限，故来求治。

刻下：双足第一跖趾关节及踝关节肿胀、疼痛，局部皮肤温高，夜间喜露出被面，步行艰难，纳食尚可，口粘，小便黄，泡沫多，大便偏干，舌红、苔黄腻，脉弦。检查血尿酸552 U/mL，血沉35 mm/h。西医诊断：痛风。中医诊断：痹症（湿热蕴结，经络痹阻）。治拟清热利湿，宣痹止痛。处方：防己12 g，杏仁10 g，薏苡仁30 g，石膏30 g（先煎），滑石12 g（包煎），通草10 g，桂枝10 g，粉萆薢20 g，土茯苓30 g，忍冬藤20 g，姜黄10 g，海桐皮10 g。7剂。每日1 剂，早晚分服，并嘱多饮水，低嘌呤饮食。

一周后复诊：关节肿胀疼痛感、灼热感明显减轻，余证同前，续服7剂。6月8 日三诊：关节疼痛基本消失，肿胀亦减轻，惟感痠胀不适，活动后关节有温热感，予当归拈痛汤加味。处方：当归10 g，羌活7 g，防风10 g，升麻10 g，猪苓10 g，泽泻10 g，茵陈20 g，黄芩10 g，葛根20 g，苍术15 g，白术15 g，苦参10 g，知母10 g，甘草6 g，防已10 g，萆薢20 g，土茯苓30 g。薏苡仁30 g。14剂药后，症状已完全消失，2013年6月24日复查血尿酸333 U/mL，血沉正常，症情已基本控制，嘱患者坚持低嘌呤饮食，随访三年余，痛风未再发，年度体检示尿酸在正常范围。

按：患者年届五旬，本有痛风病史，湿热留着于经络关节之间，此次因恣食海鲜等寒凉之品并饮酒，外闭营卫之气，阻滞经络关节，又内助湿热，热气因之停阻，欲行而不能行，遂致肿胀而痛，湿滞热蒸，寒热之气相互搏击，气机闭阻不宣，荣卫气血经脉受阻，运行不通，不通则痛，因而成为湿热痹证。初诊以痛为主，故先当行痹止痛，以温清并用，清利湿热，用加减木防已汤加味，一周后疼痛明显减轻，考虑湿热相因为邪，难以速去，故守法守方。二周后疼痛方除，但湿热之邪未祛，然热象不著，以湿象为主，故以祛湿热为要，选用当归拈痛汤，再服二周后，病情完全控制。因患者痛风每次皆为恣食海鲜等寒凉之品而发作，本考虑以温散寒湿、健脾和胃以最后收功，但患者不喜中药久服，故惟嘱慎起居、节饮食，未再服药，随访三年，痛风未再发作。

4　几点体会

4.1 　关于分期论治

临床分期主要依据病患关节局部痛、热、痠、胀和全身症状等临床特点划分。笔者体会急性期关节剧烈疼痛为寒气与热气相搏击于经脉而气闭，经络不痛则痛，治疗必以湿清并用，宣散闭结为要；间歇期为急性发作期后的缓解状态，肿胀者为热偏胜，治疗侧重于清热，热去则不致壅聚搏击，痠楚者为湿偏胜，治疗侧重于利湿浊，湿除则热气也孤；慢性期重在健脾利湿，消痰散瘀，并兼清化或温化。

4.2 关于清利湿热

湿热蕴结为湿热型痛风的核心病机，因此，湿热型痛风性关节炎的治疗要点，首先，要“分解湿热”，其中以湿是病机的主要方面，故尤当着重于祛湿，湿去则热孤，即叶天士提出的“……渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”[1]。其次，应重视宣发气机，因为湿性黏腻，易阻遏气机，湿阻则气滞，气滞则复加重湿阻，同时要避免大剂量苦寒之药，以免损伤阳气，或冰伏湿热。最后，湿热病治疗的收功之法在于调理中焦，当健脾利湿，气血同调，以阻断湿热生成之源，预防痛风发作。

4.3　常用方选用要点

白虎加桂枝汤通营泄卫，使气分营分之热邪两清，主治热邪混处气血之中，但热无寒，湿象不显，关节焮赤灼热烦痛。加减木防已汤温清并用，发越水气，通络逐饮，主治湿热郁痹于关节肌肉而剧痛。宣痹汤气血两清，开泄湿热，主治湿热郁于中焦气分血分，殃及经络而烦疼。当归拈痛汤从外散表湿，从内利里湿，主治湿重于热，夹有外风，且入血分，湿热留着于腠理筋脉之肿痛。上中下通用痛风汤疏风清热，祛湿化痰，活血止痛，主治湿热夹痰血之关节变形者。桂枝芍药知母汤温经散寒，祛风利湿，主治正气日衰，寒湿内蕴之关节变形者。

4.4　加减用药体会

急性发作期热象显著者，重用生石膏，或加山栀、秦艽、络石藤、忍冬藤以清热通络；湿象显著者，加用苍术、藿香、茵陈以清利湿热；痛势剧烈者，加姜黄、海桐皮、全蝎以止痛；尿酸高者，加土茯苓、萆解、玉米须、薏苡仁等以渗利湿浊；肥胖合并血脂高者，加山楂、荷叶、蒲黄以祛瘀降脂；有痛风石者，加山慈菇、浙贝母、桃仁、土蟞虫以软坚散结。

[1] 清·叶天士. 温热论[A].黄英志. 叶天士医学全书[C].北京:中国中医药出版社,1999:342-341

[2] 清·吴贞. 伤寒指掌[M].北京:中国中医药出版社,2016:160.

[3] 南京中医药大学. 黄帝内经素问译释[M].上海:上海科学技术出版社,2009:353.

[4] 清·尤在泾. 金匮翼[A].孙中堂.尤在泾医学全书[C].北京:中国中医药出版社,1999:283-284.

[5] 李克光. 金匮要略译释[M].2版,上海:上海科学技术出版社, 2010:97,116.

[6] 清·吴瑭. 温病条辨[A].李刘昆.吴鞠通医学全书[C].北京:中国中医药出版社,1999:65-66.

[7] 元·李东垣. 医学发明[A].张年顺. 李东垣医学全书[C].北京:中国中医药出版社,2015:187.

[8] 元·朱震亨. 丹溪心法[M]. 沈阳:辽宁科学技术出版社, 1997: 72.

STAGE TREATMENT OF DAMP-HEAT TYPE GOUTY ARTHRTIS

GUO Jian-sheng1, LIU Xiao-feng1,*GUO Yi-min2

(1. The Centre of Air Force Aeromedicine Assessment and Training in Hangzhou, Hangzhou, Zhejiang 310007, China; 2. School of Medicine, Jinggangshan University, Ji’an, Jiangxi 343000, China)

According to clinical characteristics including the local symptoms such as joints pain, heat, acid, swelling and general symptoms, damp-heat type gouty arthritis is divided into three stages: acute episode, intermittent period and chronic stage. Depending on the different key points of pathogenesis in each stage of the disease, patients are treated with stage treatment of traditional Chinese medicine, and good results have been achieved.

damp-heat type gouty arthritis; stage treatment; traditional Chinese medicine

1674-8085(2018)01-0087-03

R255.6

A

10.3969/j.issn.1674-8085.2018.01.018

2017-10-12；

2017-12-02

郭建生(1971-)，男，江西遂川人，副主任医师，博士，主要从事中医内科学研究(E-mail:13606512832@139.com); 刘晓峰(1969-)，男，吉林长春人，主治医师，主要从事中医内科学研究(E-mail:lxf6909@126.com); *郭一民(1971-)，男，江西吉安县人，主任医师，硕士，主要从事中医内科学研究(E-mail:gym8830850@126.com).