SPDCA循环在三甲肿瘤医院的应用

杨开浩，周 琦，吴永忠，周 宏，张 维，刘思齐

(重庆大学附属肿瘤医院、重庆市肿瘤研究所、重庆市肿瘤医院,重庆 400030)

2012年11月，《三级肿瘤医院评审标准(2011年版)实施细则》正式出台。三甲肿瘤医院复评工作整体上慢于三甲综合医院复评工作，从对三级肿瘤医院评审标准的学习和对三甲综合医院复评工作经验的思考，认为等级医院复评工作核心就是以病人为中心，坚持PDCA理念指导持续改进工作，保障医疗安全，规范医院运行管理。医院自2012年9月正式启动三甲复评工作，在准备过程中，结合自身实际，总结以SPDCA循环指导医院复评工作的经验，收到较好的实际效果。

1 SPDCA循环简介

SPDCA循环是在PDCA循环基础上提炼而成，PDCA循环目前广泛运用于国内医院各项管理工作中。

1.1PDCA循环PDCA循环是美国管理学家戴明于1954年根据信息反馈原理总结出来的，注重细节量化、环节监控、全程互动[1]。其包括P(Plan计划)、D(Do执行)、C(Check检查)、A(Action处理)4个阶段，是不断循环、不断提高、螺旋式上升的过程[2]，广泛应用于质量管理的标准化、科学化的循环体系。PDCA循环思想的实质是确保完成今天的工作并开发明天的工作[3]。

1.2SPDCA循环SPDCA循环包括S(Study/Survey，学习/调查)、P(Plan计划)、D(Do执行)、C(Check检查)、A(Action处理)5个阶段，在PDCA循环前加设学习或调查阶段，以便更真实掌握标准和了解情况，为制定更合理、科学的计划提供坚实保障。

1.3SPDCA循环与PDCA循环对比优点SPDCA循环明确学习或调查作为PDCA前置程序的重要性，通过深入学习或调查为制定计划提供更可靠的数据和参考资料，可以制定计划时的误差率，减少因同一事件而采取PDCA循环的次数，提高持续整改工作效率。

2 SPDCA循环在三甲复评工作中的运用

2013年4月，经过为期半年多准备工作，医院顺利迎接三甲复评检查，取得较好的成绩。三甲复评工作是一项系统工程，涉及医院管理的各个方面，大到医疗质量管理，小到烟头管理，因此，要做好三甲复评工作，必须找准方法，即始终坚持持续改进工作为指导。SPDCA循环是一项不断重复的工作方法，各阶段时间性区分不会很鲜明，可能会存在部分工作交叉的情况。

2.1学习或调查阶段(Study/Survey)

2.1.1 学习标准 卫生部在2011—2012年发布有关各级医院评审标准和实施细则，对于除少数参与制定标准专家以外的医院工作人员来说，是一件陌生的新生事物，学习理解好标准条款具有重要的意义。医院主要开展专门评审人员(包括院领导)、管理人员、科室人员三个层次的学习，一是医院组织部分医院管理骨干参加中国医院协会举办的内审员培训会，并到已复评医院参观学习，让医院对等级复评工作有系统、正确的认识；二是医院管理骨干培训结束后，对全院行政后勤管理人员、临床医技科室中层领导，以及医院各科室内审员进行培训；三是医院固定安排时间，要求各科室组织全科人员学习讨论标准；四是医院邀请部分卫生部评审专家和其他已复评医院专家来院讲座。

2.1.2 调查情况 理解条款，还需有针对性的医院实际情况深入了解。一是医院三甲办人员在学习标准中，深入了解医院实际情况；二是医院组织所有科室对照标准，开展基线调查，详细掌握各方面存在问题，形成第一次自评报告。基线调查存在评判标准不够统一等问题，因此只能作为参考依据，但在一定程度上提高调查结果的客观性。

2.2计划阶段(Plan)

2.2.1 全员动员 全院参与 三甲复评工作涉及医院工作各个方面，为避免走形式和变成某一部分人的工作。医院召开三甲复评动员大会，制定三甲复评特别时间更为严格的奖惩规定，明确要求全院上下参与，投身三甲复评准备工作，确保所有员工都投入准备工作。

2.2.2 强化领导 成立组织 医院成立以业务副院长为主任，院办公室、医务部、护理部主任为副主任，并抽调部分对医院情况熟悉的返聘人员和行政后勤人员组成三甲评审办公室，统筹协调有关工作，统一发布相关信息。各科室抽调骨干作为内审员，负责三甲办与行政后勤、临床医技科室的联络，及时传达医院三甲复评有关要求，对科室完成工作进行初步审查。

2.2.3 制定计划 明确目标 三甲复评准备工作不可能做到面面俱到或是所有条款均达到A。如某些评审标准条款有的“C”条款中有缺项，但“B”、“A”级条款的标准反而能达到[4]，若C选项中非涉及短时间内不能解决的硬件改造问题，对该条款设定的目标就应为“A”或“B”；若该条款落实起来成本效益不够突出，则进行选择性舍弃。为此，医院组织骨干专家以基线调查为基础，结合医院实际情况，确定医院三甲复评工作总体目标，细化到对各标准条款拟定具体目标，并制定工作计划。

2.3执行阶段(Do)

2.3.1 落实责任 分解任务 院长是全院三甲复评工作第一责任人，各科室主任是本科室三甲复评工作第一责任人。医院根据三甲肿瘤医院评审标准逐条款分解任务到各个科室，明确责任科室和协助科室，责任科室再结合本科室人员情况层层落实条款责任到人，最终做到各章有责任院领导、各标准条款有责任科室、各条款内容有责任人，确保人人有任务、个个有目标。

2.3.2 梳理标准 完善制度 医院明确在评审准备工作中，严格遵照三甲肿瘤医院评审标准和国家有关法律法规，各科室要严格执行医院制度。因此，医院三甲办组织各科室根据评审标准和国家有关法律法规，全面梳理完善所有规章制度，认真结合医院自身实际情况，并广泛征询涉及科室意见；制定本科室制度，严格遵照医院制度，对于医院制度无明确要求的，由科室依照国家法律法规或行业规范拟定，并报相关行政后勤科室审核备案。

2.4检查阶段(Check) 为保证各项工作进度和整改效果，医院建立三甲办督查、行政后勤科室检查、临床医技科室自查的内部日常督查网络，在复评准备后期邀请部分卫生部评审专家、本市行业内权威专家来院进行专项检查，以及组织以三甲办人员、行政科室领导、部分临床医技科室专家为主体的模拟评审团队进行严格全面自查。

2.4.1 日常监督检查 三甲办主要负责对行政后勤科室工作落实情况督查，并对临床医技科室完成情况进行形式和部分内涵检查；行政后勤科室负责对临床医技科室工作进行形式督查和内涵检查；各临床医技科室在科主任带领下，对科室工作完成情况进行督查，并对工作内涵进行检查。

2.4.2 专家专项检查 因历史原因，医院在某些工作方面较弱，对于某些标准条款的理解也存在一定异议。对此，邀请卫生部评审专家、本市行业内权威专家来院检查指导，对复评准备工作中存在的问题及时纠正，也为薄弱环节的准备工作明晰方向。

2.4.3 模拟评审自查 卫生部门要求医院在正式等级复评前对各标准条款有自查结果，为更好地了解各阶段三甲复评工作准备情况，在复评准备工作中期和迎接正式复评前开展2次全面的模拟评审自查，及时查漏补缺。

2.5处理阶段(Action) 针对检查中发现的问题，医院三甲办汇总分析，根据问题涉及面，牵头协调解决或发送整改通知书，由行政后勤科室整改落实、临床医技科室自行整改。整改结束后，三甲办再组织人员对问题落实情况进行核查，并严格纳入考评。

2.5.1 三甲办牵头协调解决 对于涉及多部门的全

院性问题，三甲办组织分管院领导和相关科室人员集中讨论，在取得一致整改意见后，交由各科室进行落实，并在整改完成期限后安排人员检查问题整改落实情况。

2.5.2 行政后勤科室整改落实 对于问题仅涉及某一行政后勤科室分管工作，三甲办直接对相应的行政后勤科室发送整改通知书。

2.5.3 临床医技科室自行整改 对于检查中发现的临床医技科室问题个案，三甲办向相应的科室发送整改通知书，同时送对应的行政后勤科室备案，以便核查。

3 小 结

通过三甲复评工作，医院、科室规范化管理水平得到极大的提升，医院甲级病案率、医疗纠纷数、诊断符合率、科间协作能力等核心指标取得可喜的进步。三甲复评工作是一项长期而艰巨的任务，所以医院要在实践工作中继续坚持持续改进工作理念，积极运用SPDCA循环指导工作，不断总结经验，进一步提高医疗质量，保障患者安全。

[1] 杨英华．护理管理学[M]．北京：人民卫生出版社，1999：131-132．

[2] 曹荣挂．医院管理学(中)[M]．北京：人民卫生出版社，2003：805．

[3] 邓新征．运用“PDCA”循环法进行护理绩效管理的体会[J]．现代医院．2012，12(12)：84-85．

[4] 李斌．PDCA循环在等级医院评审中的应用[J]．江苏卫生事业管理．2012，23(6)：30-31．