远程医疗在舰艇长远航卫勤保障中的应用

张钦威,王 彬,陆智杰,刘 源

(1.第二军医大学卫生勤务学系学员队，上海 200433;2.第二军医大学东方肝胆外科医院麻醉科，上海 200438;3. 第二军医大学卫生勤务学系卫生勤务学教研室，上海 200433)

在新时代我国海军“走向深蓝”战略部署要求下，舰艇长远航能力将逐渐成为衡量舰队战斗力的重要标准。执行远海作战、护航行动等多样化任务时，舰艇长远航医疗保障尤为重要。由于受远离岸基依托、地域环境生疏、可用卫生资源不足等特殊因素的影响，长远航舰艇医疗保障较陆上医疗保障存在特殊需求。远程医疗技术通过计算机通信技术与设备，在医师和患者之间建立起信息交换的通道，实现异地“面对面”的会诊，使患者在原地即可接受外地的专家会诊并在其指导下进行治疗和护理。这为舰艇长远航的卫勤保障提供新的手段，以及发展方向。

1 舰艇长远航卫勤保障难点

1.1作业环境复杂容易发生疾病海上的自然环境较为恶劣，尤其是处在海况复杂的海域时，风浪较大，对此不适应的船员常常会出现恶心、呕吐等晕船症状。此外，在执行长远航任务过程中，淡水是较为紧缺的资源，虽然已配备海水淡化装置，但尚未实现全覆盖；对于未配备的舰艇，长期远离岸基缺乏淡水补给，饮用及生活用水受限。加之，长远航任务过程中体力消耗大，休息时间少。这些因素一定程度上会导致舰员体质变差，对各种疾病的抵抗力降低。同时，舰艇内部人员密度大，隔离与消毒困难，一旦出现传染病，易引发传染流行[1]。 尤其是执行护航行动任务时，舰员除要面对舰艇复杂环境外，还要随时准备应对海上突发情况，精神处于紧张状态。

1.2任务区域广泛医疗资源缺乏舰艇执行长远航任务时，航程远，需横跨多个区域，且航线经过的区域，或是临时经停的港口，疫情各异，对沿途地域和国家的流行病学情况不易掌握，相关信息获取渠道有限。同时，舰艇长远航过程中，大部分时间均处于远离岸基的环境下，获取医学支持困难。舰员不仅要面对短期内经历气候与时差的迅速变化带来的健康威胁，可能还要面临地区性传染病、自然疫源性疾病等其他威胁[2]。依据现行的舰艇卫生人员编设情况，执行伴随保障的舰艇军医有人员和专业限制，面对不明疫情和突发大量伤病员的情况，将难以有效、快速完成相关疾病的诊断和防治。由于舰艇内部空间有限，任务期间搭载的医疗设备、携行的药材物资有限，完成大量危重急症患者的诊治有困难，无法满足特定疾病的诊疗需求。

2 远程医学技术的发展与应用

2.1远程医学的发展现状

2.1.1 国外远程医疗的发展 20世纪50年代末，为获取宇航员生理数据，以美国为主的航天事业带动远程医学的第一次发展。但受制于通信技术不成熟，信息传输量非常有限[3]。 到了20世纪80年代，计算机与通信技术飞速发展，设备成本下降与性能上升又促进远程医疗面向提供实际医疗服务的方向发展。进入21世纪，远程医学与各种高新技术紧密结合，能够实现针对个人的精准实时医疗保障。当前，远程医疗通过应用通信技术、交互式信息传递等技术，实现及时、高效的远距离医疗服务。远程医学系统可使用卫星、网络等多种传输方式，不易受外界因素的影响，能传递包括文字、图像、视频等多种形式的信息，能够全面满足疾病诊治的需要[4]。美国海军从1991年开始至今已逐步完善舰艇远程医学平台与海上局域网的建设，并为航母等大型舰艇与驱逐舰等小型舰艇分别配置适应其需要的两种远程医学系统。美军规定在战区内10%的卫星通信频带被专门用于远程医疗，同时借助已启动的100多个远程医学中心，美海军舰艇在大部分情况下都可以得到不亚于国内医疗环境的卫勤保障[5]。

2.1.2 我国远程技术的发展现状 20世纪80年代，我国开始对远程医学技术进行研究。20世纪90年代初完成国内首例远程医学诊断。到了20世纪90年代末，大力推进远程医学系统建设，金卫网络工程、中国医学基金会互联网络、“军字二号”工程先后启动，逐步建设面向全国的医疗信息网络架构[4]。我国的远程医学系统已基本完善，普遍采用终端装置采集患者的体征数据并上传至服务器，医务人员通过医师终端装置下载体征数据，然后上传相应的诊断信息，供患者下载以完成远程医学[6]。我海军于2011年亚丁湾护航任务中，就已经开始运用远程医学系统，并成功救治2名患者，充分证明远程医疗在海军医学应用方面的重要性。

2.2远程医学的应用情况

2.2.1 终端设备趋向小型化便携化服务个人 通过将各种医疗功能模块集成于便携电子设备主板上，远程医学能够实现对个人生理状态的实时监控。通过随身携带的小型终端，或者直接将远程医学系统植入智能手机等载体中实现。不同于专业医疗机构里的大型专业设备，这种便携式的终端成本较低，操作简单实用[7]。其基本功能配合完整的配套系统，能够处理日常生活中常见的卫生医疗需求。

2.2.2 依托云平台的O2O医疗系统 O2O(online to offline)即是线上与线下的一体化融合。O2O医疗系统的实现重点在于O2O闭环的形成，患者在线上平台找到线下医疗服务供方，经过在线支付，得到线下供方的医疗服务，即完成一个闭环。而这一过程的关键在于针对患者的特点与需求进行的有效匹配，基于云平台下的大数据技术支持，便可以运用智能算法对患者信息进行分析与相适应的医疗服务精确对接[8]。在这一过程中产生的数据自动上传至线上系统，使得系统不断更新，最终在大数据的整合下实现个性化的健康管理方案。

2.2.3 通信设施建设趋向快速大容量传输 远程医学的通信建设一般需考虑两种情况。一是，对危重疾病的诊断与日常生理的检测。这需要对个体的日常生命体征信息急性采集与传输，传输的内容较简单，对传输速度的要求并不高，但要求高度的稳定性以保证数据的完整。可以采用在国内覆盖较广，技术成熟的4G网络。二是，远程专家会诊或者专家远程指导急救，一般情况较为紧急，需要通过大量图像、视频准确表达患者伤病情，在进行诸如远程手术等行为时，还需进行现场直播，传输的所有医学影像均需要达到DICOM标准。这不仅对通信载体的速度和稳定性提出极高的要求，还需要设计专门的医学影像网络传输结构[9]。

3 远程医学在舰艇长远航卫勤保障的优势与应用策略

3.1舰艇长远航远程医疗的需求舰艇远程医疗系统基本是由海上远程会诊终端、远程会诊中心，以及海上通信链路组成。借助高效的通信链路，无论舰艇处于什么位置，舰上伤病员的情况都能第一时间传递给会诊中心，即使是地区性疾病也能得到相应专业的专家诊断。还能通过远程收集资料分析所有船员的生理信息，掌握舰上的卫生总体情况，一旦有人发生异常，能立即获知并进行处置，降低流行病暴发的可能性[10-11]。在突发大量伤病员，舰上军医无法独自应对时，通过远程会诊终端也可以调动陆上医务人员帮助诊断，在设备允许的情况下甚至还可以进行远程治疗、心理疾病诊断、中医推拿等。虽然对于医疗物资的缺少尚不能解决，但极大地缓解舰上军医的压力，相当于为舰艇补充大量的医疗人力资源。在全军范围内实行的远程医疗会诊与管理相关规定，如“海军远程医疗会诊管理规定”、“海军远程会诊中心工作规范”等更是让舰艇远程医疗实施规范化、专业化，确保舰艇远程医疗不仅能满足长远航卫勤保障量的需求，更能保证质的需求。

3.2舰艇长远航远程医学的应用策略

3.2.1 注重通信链路的选择 舰艇长远航任务时，绝大多数时间处于远离岸基状态，基本只能采用无线传输的方法，因此舰艇远程医疗的线上环境建设尤为重要。微波通信频带宽、容量大、数据损伤小且不易受干扰，能较好地传输音视频数据，但传输距离有所限制，适用于海上舰船之间的通信。当需要与陆上基地进行通信时则需使用不受地理条件限制的卫星网。当前，我国大型舰艇基本都装有舰载卫星天线，能够保证较通畅的信息联络。2016年，我国成功发射首颗移动通信卫星——“天通一号”，使舰艇有能力在执行保密任务、无法使用海事卫星时，也可使用“天通一号”进行信息传输[12]。而卫星网络结构又有星状网和网状网，星状网中各地球站不与卫星直接建立联系，而是先由中心站接收卫星信息再传输至各地球站，由于要经过转发，其单向传输延迟达0.54秒，一般不适合双向话音传输。网状网中各地球站都可与卫星建立通信链路。出于对卫星信道资源的最优利用，以数据业务为主的系统通常采用星状图结构，而网状图结构则多用于视频链路[5]。除此之外，海上多降雨起雾，对卫星通信会产生一定的干扰，应当事先对航线区域气候进行分析，调整通信系统的降雨备余量。

3.2.2 优化筛选远程会诊设备 远程会诊的设备通常包括计算机主机、显示器、高清摄像头、打印机、扫描仪等远程会诊平台系统，以及由天线、通信电缆和通信控制单元组成的卫星接收系统。优质的设备能使远程会诊中录制以及传输的信息产生尽可能小的偏差，除此之外，为确保信息采集的准确全面，舰艇还应配备士兵生理学指标监视器、电子伤票和超声波检测系统等设备[5]。舰艇上的计算机主机内置有ISDN与舰载卫星相连，能够确保舰艇内部信息传输过程中的稳定性[13]。而远程会诊中心为满足不同医疗服务质量要求的通讯信道，需要提供诸如ISDN、公共交换电话网络(PSTN)或帧中继( Frame Relay)等多种远程访问的接入方式[14]。硬件的选择与构建作为远程会诊线下环境建设的重点，在通信建设之初就需要着重设计达到DICOM标准，以实现双向互动中传达的信息具备医学价值。

3.2.3 注重舰艇远程医疗软件研发 作为舰艇远程医疗核心的软件，有影像归档和通信系统(PACS)和远程会诊系统软件。PACS的主要任务就是把各种医学影像通过各种接口以数字化的方式保存起来，并在需要时调出使用，起到舰艇远程医学会诊数据支持作用。由于其功能繁多，对编程人员技术要求高。因此对PACS软件基础结构的研究必不可少，其决定PACS与远程会诊系统之间各个功能的联系，以及PACS软件是否能拥有达标的开放性、稳点性和高效性。而远程会诊系统软件较为简单，其模型基本均为传统的C/S模式，本地与远端均使用多线程的处理模式，以满足多用户、多功能的需求。由于海军舰艇长远航任务的特殊性，在软件设计过程中必须注重安全性与保密性，需使用特殊的信息传输加密技术[15]。此外，若使用配发的个人远程医学终端对船员日常生理信息进行收集，就需要配套的软件支持，其设计必须考虑船员日常任务的需求，做到简单易操作，还需设计相应的生理信息数据库，实现此类数据的收集与管理。

远程医学除具有效率高、稳定性强、适用范围广、架设简便等诸多优点，还能将丰富的医疗资源充分利用起来。将远程医疗技术运用于舰艇卫勤保障中，将在海军长远航任务行动中发挥重要作用。远程医疗在我国、我军已有较为成熟的实践经验，尤其是在卫生信息技术高速发展的今天，各种相关高新技术的出现，将促使远程医疗的应用日新月异。

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