先天性巨结肠微创治疗进展

罗元胜

广西玉林市第一人民医院普通外科三区，广西玉林 537000

先天性巨结肠（Hirschsprung’s disease，HD）属于一种常见的小儿先天性肠道发育异常，以肠道局部神经节细胞缺失为主，病变肠段呈现持续性痉挛狭窄状态所导致的近端肠管内容物淤滞，是肠管代偿性扩张、肥厚所形成的。具有多样的临床症状表现，如反复便秘、呕吐、腹胀以及小肠梗阻，部分患儿还会出现小肠结肠炎、败血症等症状，严重患儿甚至会产生呼吸衰竭，对患儿生活质量造成极大程度的影响，如果患儿未能得到及时治疗，会严重威胁患儿的生命安全。其发病率较高，且男性发病率高于女性[1]。临床通常采用手术的方式对先天性巨结肠患者进行治疗，如经肛门拖出直肠乙状结肠切除术、直肠粘膜剥除直肠鞘内拖出术、直肠后结肠拖出术以及改良术式等手术治疗方法。近年来，伴随手术技术的持续发展，手术治疗与方式在很大程度上得到进步，微创理念由开腹至腹腔镜辅助手术，再到经肛门不开腹手术[2]。最近几年，腹腔镜辅助下巨结肠根治术与不开腹经肛门手术渐渐朝微创方向发展，微创手术已经成为治疗先天性巨结肠治疗的重要手段，由于其具有疼痛轻、恢复快、外观美、创伤性小等优点，逐渐成为治疗先天性巨结肠的主要手术方法。

1 不用开腹经肛门手术

该种术式均于肛门进行，但不会进入到腹腔内部，借助肛管就可以有效的将乙状结肠拉至会阴位置，有时横结肠与降结肠也会拉至会阴位置，有助于开展常见手术[3]。不用开腹经肛门治疗分为直肠肌鞘结肠拉出术与经肛门结肠拉出术两种。该两种手术方法均已可获得较好的临床治疗效果，且均有自身特点，但在进行此种手术过程中，会存在一些问题：①剥直肠粘膜时的层次不易控制：直肠肌鞘结肠拉出术直肠后方应游离至尾骨尖，两侧方侧韧带需要切断，前壁游离需根据患儿年龄，对于1岁以内的患儿前壁不进行游离，随着患儿年龄的增长，前壁向下游离的长度逐渐增长。②留存的肌鞘增加缩窄和感染几率：直肠肌鞘结肠拉出术的盆腔分离较少，盆腔内没有吻合口，但极易产生感染与肌鞘内血肿等不良症状，且该种手术方法保留了短段的无神经节细胞肠管，造成手术过后容易出现便秘复发的情况。③扩肛问题：术后对患儿坚持长期强力扩肛是该种手术最基本的要求。经肛门改良直肠肌鞘结肠拉出术可将传统术式的不足充分弥补，有助于患者的治愈率显著提高[4-5]。经肛门结肠拉出术彻底切除病变直肠肠段，降低便秘复发的几率，但是其分离范围比较广，出血量也比较多，容易造成神经损伤，术后极易产生大便失禁、盆腔腹腔感染、污粪以及吻合口瘘等不良症状。经肛门手术过程中，需要注意的是，于肛门口位置环形切断翻转脱出的直肠肌鞘，对直肠进行充分游离。将直肠肌鞘后壁纵行切开，对直肠上段与乙状结肠进行游离，将痉挛段、移行段脱出，直到扩张段部分肠管，对其进行有效切除。把正常结肠断端以及直肠黏膜远端切缘位置吻合，对肠道进行重建[6-7]。

有学者[8]把先天性巨结肠患儿采用不同的术式治疗，一组对32例患儿予以实施经肛门改良直肠肌鞘结肠拉出术进行治疗，另一组对32例患儿予以采用传统经肛门结肠拉出术进行治疗，并对两组患儿的治疗效果予以比较，实验结果表明：经肛门改良直肠肌鞘结肠拉出术组患儿的手术时间以及术中出血量明显少于采用传统经肛门结肠拉出术进行治疗的患儿，且术中与术后并发症的发生率均显著低于传统经肛门结肠拉出术。结果说明不用开腹经肛门手术治疗的优势具有创伤性小、恢复时间短以及术后肠梗阻发生率低等优势，直肠肌鞘结肠拉出术与经肛门结肠拉出术有微创、安全性高与临床效果显著等特点，其是对先天性巨结肠治疗的一个明显进步[9-10]。但术中需要对如下几个方面充分注意：①手术只在先天性巨结肠短段型以及常见型中比较适用，针对长段型巨结肠患者，医护人员需要使用腹腔镜进行辅助操作，可使直视开腹带来的腹部并发症明显减少[11-12]。②近切缘需选择齿状线上0.5 cm，若＞0.5 cm，留下的直肠无神经节细胞段比较长，术后便秘与腹胀的情况很容易复发。在对直肠黏膜与肌层分离的过程中，应该对操作技巧进行充分注意，遗留黏膜会导致直肠肌鞘内出现感染的情况，剥离较厚，会对括约肌造成损伤，对术后的排便控制具有直接影响[13-15]。③在对直肠或结肠系膜处理的过程中更加需要谨慎，因为肛门内的操作空间比较小，如果在肛门将肠管系膜直接钳夹、切断与结扎，极易引发系膜的撕裂与出血，系膜撕裂、滑脱或者回缩，在肛门处理存在一定难度，严重者需剖腹探查，因此，在对系膜血管进行结扎的过程，医护人员需认真、仔细。④术中拖出的结肠需保证系膜的正常位置，避免吻合后产生肠扭转情况的发生，导致肠梗阻的出现[16-17]。

2 腹腔镜辅助手术

目前，腹腔镜辅助手段被广泛应用于先天性巨结肠的治疗中，治疗方法有直肠肌鞘结肠拉出术与经肛门结肠拉出术2种。手术的核心就是于腹部开3个0.3 cm的小孔，于腹腔镜辅助下对乙状结肠、降结肠以及横结肠等进行分离，分离直肠时要密切注意保护双侧输尿管，防止输尿管损伤，随后经肛门将腹腔内游离的结直肠牵出，在直视下对肠管的病变方位再次确定切除结肠长短，将病变肠管从肛门拉出并予以切除，把近端肠管和直肠吻合对消化道进行重建，进行吻合时，要保持吻合口无张力[18-19]。

有学者[20]对腹腔镜辅助直肠肌鞘结肠拉出术治疗的先天性巨结肠患儿的临床资料予以回顾性分析，实验结果显示，全部患儿手术获得成功，手术平均时间为122 min，出血量为6.5 mL。术后随访0.5～8年，排便功能优良率达到98%，术后并发症包括肛周皮炎以及结肠扭转等。也有学者对先天性巨结肠患儿33例行经脐腹腔镜与33例行常规腹腔镜的治疗效果予以比较，实验结果显示：经脐腹腔镜组患儿的手术时间明显短于常规腹腔镜组，且术后并发症发生率比常规腹腔镜组明显下降[21]。

腹腔镜辅助手术优势在于极易对直肠与结肠系膜松解，可准确确定无神经节细胞段，腹腔镜下对结肠与远端直肠的分离更具准确性与快速性，腹腔镜下操作视野较好，可使诊断阳性率显著提高，能够及时发现与处理腹腔内的隐匿性疾病。不足之处在于由于腹腔镜功能只是取样活检与对肠系膜进行分离，对病变区域快速定位，对结肠在吻合扭转情况充分明确，这些经肛门手术也可以实现，另外，腹腔镜器材的费用相对较高，经济条件不佳的地区不能使用，推广存在较大难度，经济发达地区可把腹腔镜当成辅助治疗手段[22]，此外，腹腔镜手术存在一定程度的并发症，具体如下：①穿刺相关的并发症：小儿腹肌薄，支撑力不足，在放入Trocar时用力过大致使肠管损伤。经脐部直视下放入第一个Trocar，建立气腹后再行放入，能够有效减少此类症状的发生。②Trocar疝：多发于脐部切口，因小儿腹壁较薄，全城缝合关闭超过5 mm的Trocar孔，脐部Trocar疝自可痊愈，若是其他部位出现Trocar疝，医护人员要对患儿腹壁缺损进行修补。对于肥胖患儿，要密切注意避免Trocar孔内疝进入肠管或者肠系膜。③气腹相关并发症：患儿多出现心、肺功能异常或者高碳酸血症。手术过程中，气腹压力一般在6～12 mmHg之间，对于新生儿或者婴幼儿，则只需使用最低压力保持腹腔镜操作空间即可，在不影响手术治疗效果的前提下，尽可能的缩短手术时间。

总体来说，先天性巨结肠的治疗方法多种多样，也都存在自身特点。不开腹经肛门根治术受到小儿外科的认可，是因为此种手术方法对常见型与短段型巨结肠的治疗比较适用，如果患儿的病变肠管长度大于标准水平，则需开展腹腔镜辅助治疗或者采用开腹手术进行治疗，确定采用哪种手术方式需和医生的具体经验相结合，还需要和设备相适应。治疗期间严格按照微创与有效的原则，对手术适应证充分关注，按照手术规范操作，促使手术实现预期效果[23]。

3 总结

先天性巨结肠是属于先天性畸形疾病的一种，目前其发病率呈明显上升趋势，而且会对患儿的生活质量产生直接影响，还会导致多种并发症的出现，其中小肠结肠炎是先天性巨结肠最为严重和最为常见的并发症，其发生率为15%～50%，病死率高达30%左右。现阶段，临床通常采用手术的方式对先天性巨结肠患者进行治疗的方案较多，传统的开放手术方法多种多样，且经过一系列的发展以及演变，各有各的特点，但多数手术方法需要在患儿左下腹做长切口，离断结肠系膜，打开腹膜返折，分离直肠，术中容易对输尿管造成损伤，对患儿的创伤性较大；此外，由于术中肠管长时间暴露在腹腔外部，极易引起水电解质紊乱，术后容易出现粘连性肠梗阻。任何一种手术方式均可能发生排便功能异常的情况，术后排便功能是患儿生活质量的中心环节，所以近年来，采用经肛门手术的治疗案例越来越多，对拖下结肠的解剖和功能的关系得到了足够的重视。随着腹腔镜技术的飞速发展以及微创外科手术的不断应用，腹腔镜治疗先天性巨结肠迅速开展起来，既保留了经典的巨结肠根治术的手术原理，同时还大大降低了手术对患儿的创伤性，使住院时间明显缩短，先天性巨结肠术后并发症的发生率降低，其也是外科医生的追求结果，外科医生应持续转变手术理念，对微创外科手术对先天性巨结肠的治疗不断探索与研究，更好的为患儿进行服务。