妊娠并发成人斯蒂尔疾病1例并文献复习

刘国霖，祁文元，董 倩，张雪亮，杨妍伟，范建灵

(安徽省阜阳市人民医院妇产科 236001)

成人斯蒂尔疾病(AOSD)是一种病因和发病机制不明的临床综合征，其发病率<1∶100 000，可于妊娠期首次发病，也可以在妊娠前发病，AOSD与妊娠之间关系不明确，存在争议[1]。AOSD的临床表现主要有高热、皮疹、关节痛、咽痛等。该病是排除性诊断，需排除感染性疾病、肿瘤及其他风湿类疾病引起的相似的临床表现。到目前为止，妊娠与AOSD之间的关系尚不明确，本院近期收治1例妊娠并发AOSD患者，现结合文献复习报道如下。

1 临床资料

患者29岁，因孕39周+2，剖宫产术后8年，待产收入院。孕妇2010年因不明原因发热于浙江大学附属医院被确诊为AOSD，孕前一直口服泼尼松治疗，25 mg口服1 d 1次(孕妇自诉，具体不详)，孕期风湿科就诊，遵医嘱停药，定期监测血细胞沉降率(ESR)及抗核抗体在正常范围，孕期AOSD未复发。2008年在当地医院行剖宫产术；2010年于浙江大学附属邵逸夫医院行颈部淋巴结切除术；2013年在合肥某医院行股骨头坏死介入治疗；2015年本院行双侧髋关节置换术时有输血，具体量不详(淋巴结切除与股骨头坏死是否与AOSD相关，患者叙述不详)。患者停经2个月+时出现早孕反应，孕期在本院行胎儿中孕期结构筛查及糖尿病筛查未见异常，未行唐氏筛查，孕4个月+自觉胎动至今，定期行产前检查无明显异常发现。

入院后查体：生命体征平稳，一般情况可，未见皮疹及红斑，全身浅表淋巴结未触及明显肿大，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，心脏听诊未闻及杂音，心率92次/分钟，心律整齐，腹软无压痛，可见一横行长约15 cm手术疤痕，四肢无水肿，产科检查无明显异常。入院后查血常规示：红细胞(WBC)13.1×109/L，中性粒细胞(NE)百分比75.6%，淋巴细胞(LY)18.6%，NE 9.9×109/L，血红蛋白(Hb)111 g/L，红细胞压积(HCT)0.33，血小板(PLT)354×109/L；尿常规示:尿酮体(+)；肝肾功能、糖化Hb、输血前8项、ESR及抗核抗体谱未见明显异常；凝血功能示D-二聚体>4 000 μg/L；大生化示：Fe 5.2 μmol/L。请本院风湿科会诊后，无特殊处理，与孕妇及家属充分沟通后，无阴道分娩意愿，予准备手术，手术过程顺利，术后3 d查血常规示：WBC 10.8×109/L，NE百分比75.6%，NE 9.9×109/L，Hb 88 g/L，PLT 312 ×109/L。出院诊断：(1)AOSD； (2)妊娠并发贫血(轻度)；(3)孕39周+3G2P2LOA 二次剖宫产； (4)足月活男婴；(5)双侧髋关节置换术后。

2 讨 论

AOSD是一种病因和发病机制未明的罕见临床综合征，其可能的发病机制[2]有：(1)1型T辅助(Th1)细胞/2型T辅助(Th2)细胞失衡；(2)单核巨噬细胞系统的异常。研究表明多种致病因子如白细胞介素(IL)-1、IL-6、IL-18等，以及肿瘤坏死因子α可能在其发病过程中起到重要作用[3]。

AOSD的临床表现：(1)发热是最常见、最早出现的症状，多为不明原因的发热，体温多高达39 ℃以上，常于傍晚时体温升高，多成典型的弛张热，未经退热可在次日清晨降至正常；(2)皮疹，约见于85%的患者，典型的皮疹为橘红色斑疹或斑丘疹，荨麻样皮疹；(3)关节及肌肉症状，几乎100%的患者有关节症状，关节炎在90%以上，受累的关节的软骨和骨组织可出现侵蚀性破坏，可在病变晚期出现关节僵硬、畸形；肌肉疼痛约占80%以上，多数患者在发热时出现不同程度肌肉酸痛；(4)咽痛，多数患者在疾病早起有咽痛，退热后可缓解，咽拭子培养阴性，抗菌药物治疗无效；(5)其他如周围淋巴结肿大、肝肿大等[4]。

AOSD实验室检查，(1)血常规及ESR：90%以上患者中性粒细胞增高，几乎所有患者ESR增快；(2)肝酶：部分患者肝酶升高；(3)血培养阴性；(4)类风湿因子(RF)和抗核抗体谱(ANA)阴性；(5)血清铁蛋白(SF)和糖化铁蛋白：SF升高和糖化铁蛋白下降具有重要意义；(6)浆膜腔积液呈炎性改变，以中性粒细胞增高为主。

AOSD的诊断标准：该病无典型临床表现，无特异实验室检查，无统一诊断标准，属于排除性诊断，目前应用较多的AOSD诊断标准是日本标准。日本标准的主要条件：发热大于或等于39 ℃并持续1周以上；关节疼痛持续2周以上特异性皮疹；WBC≥15×109/L；次要条件：咽痛、淋巴结或脾肿大、肝功能异常、RF和ANA阴性需要排除感染性疾病、恶性肿瘤和其他风湿性疾病，符合上述5项或者更多(至少满足两项主要条件)。

到目前为止妊娠并发AOSD之间的关系存在争议，有学者认为其对妊娠并无影响，并且无特效的治疗手段。ODAI等[5]对妊娠并发难治性AOSD的患者运用LCAP的方法后，该患者于妊娠34周分娩1名健康婴儿，进而认为对妊娠并发难治性AOSD患者运用LCAP方法治疗，不必担心胎儿畸形及其他的不良反应。有学者认为妊娠在AOSD发病机制中扮演的角色仍不明确，亦有学者认为AOSD患者在妊娠中晚期易复发期，且在一定程度上可导致不良妊娠结局[6]。

根据回顾性分析的报道[7-8]：将妊娠并发AOSD患者分为两组；第一组为妊娠期首次发病10例，10例患者均在妊娠期接受药物治疗，其不良妊娠结局包括早产、生长发育受限、胎膜早破、羊水过少、子痫前期。有2例在产后1个月及5个月复发。因该组患者均在妊娠期接受药物治疗，故无法判断妊娠期并发症及不良妊娠结局是由AOSD疾病引起或是由药物引起。第二组为妊娠前已明确AOSD诊断，共15例，妊娠均发生于疾病缓解期。其中6例妊娠在妊娠过程中疾病复发，3例在产后复发。妊娠期并发症及不良妊娠结局主要有胎儿生长发育受限、早产、流产、妊娠期糖尿病。接受药物治疗的6例次妊娠确无妊娠并发症及不良妊娠结局发生，处于疾病缓解期的AOSD患者的并发症及不良妊娠结局风险较疾病未得到有效控制者低。AOSD在一定程度上可影响妊娠结局，但对新生儿的影响很小。

AOSD的治疗原则：本病尚无根治性的治疗方法，但如能及早诊断、合理治疗，可以控制发作，防止复发。(1)非甾体抗炎药物及糖皮质激素：对急性发热期的治疗可首先单独使用非甾体抗炎药物(NSAIDs)。然而近期的研究表明，事实上超过80%的AOSD患者对应用NASIDs药物无效[9]；亦有学者认为糖皮质激素应作为首选药物，并认为在妊娠并发AOSD的患者中不推荐使用NASIDs，尤其在妊娠24周之后[10]。(2)改变风湿病情药物(DMARDs)和静脉应用免疫球蛋白(IVIg)：对于激素不能控制病情的患者应该加用DMARDs。有随机研究表明，早期应用IVIg可取得一定的效果；但对于AOSD出现致命的并发症及妊娠期并发AOSD出现发作时使用IVIg，可取得一定效果[11]。(3)靶向药物治疗：对于难治性、复发性重症和高度活动性的AOSD患者，靶向药物已经开始应用于临床治疗。TNF-α的代表性药物英夫利西单抗、依那西普等已有成功治疗AOSD的报道，但都是个案报道，未大规模应用临床，需积累更多的临床数据；IL-1受体拮抗剂代表药物阿那白滞素，在一系列的临床随机开放试验中，阿那白滞素的疗效证明有效。这些靶向药物尚处于临床研究应用阶段，距离大规模应用还需要大量的临床试验。

AOSD本身就是一种临床罕见的综合征，目前对于妊娠与AOSD的关系不明确。通过本病例报告及文献复习表明，妊娠与AOSD之间可能存在一定的关系，但仍然需要大量的临床和基础研究来验证。对于妊娠并发AOSD患者在妊娠期、产后需要产科医生、风湿科、医生及家庭医生共同关注其是否复发，以便得到有效的治疗，使其平稳度过妊娠期。

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