温柔分娩助产技巧的临床应用进展

王凯华, 杨苗苗, 罗春苗

(广西壮族自治区民族医院 产科, 广西 南宁, 530001)

随着经济的迅猛发展，医疗卫生条件的改善，人们对分娩的认知有了质的飞跃，孕妇及其家属对分娩护理、优生优育的要求日益提高。由于“二孩政策”的全面开放，使生育年龄后移，人们的生产观念由传统的降低母婴风险转向了提供精准化、人性化的分娩。近年来，过高的剖宫产率带来的负面消息不断。2014年的《剖宫产手术的专家共识》[1]就表明了剖宫产近远期危险度明显高于阴道自然分娩，加之近年的文献报道，并不能肯定剖宫产新生儿的心智比阴道自然分娩新生儿的健康、优秀[2]。因此，大部分孕妇更加倾向于阴道分娩。温柔分娩是指在分娩过程中尽可能地避免新生儿受到不良的外界刺激及损伤，同时使产妇得到满意、安全感的分娩过程[3]。助产士掌握这一助产技巧对提高产科护理质量大有裨益。

1 国内外开展温柔分娩的现状

1.1 国外温柔分娩的发展

温柔分娩的理念在2005年被首次提出，以循证医学和人性化关怀为基础，提倡生产过程是“自然的、温柔、充满力量的”。 温柔分娩在美国和欧洲发达国家应用广泛，如自然分娩、勒博耶分娩法、水中分娩等。20世纪40年代，英国产科医生迪克瑞德首次提出“自然分娩”的理念，而后其对自然分娩理念进行推进，并得到了多数产科医生的支持及宣传，开创了“以人为本”的个性化分娩理念[4]。

1.2 国内温柔分娩的发展

2009年我国开始引入“温柔生产”这一理念，从一线城市开始倡导“温柔生产”，近年来三线城市及欠发达地区还在对该理念进行不断的学习和摸索中，大多实践为在第一产程中实施自由体位待产。采用个性化、舒适的分娩方式得到了现代女性和家属的认可和推崇，助产士的主要任务也不再局限于保证母婴安全，还要让产妇得到良好的分娩体验[5]。温柔分娩的服务模式能够帮助助产士给产妇带来安全感、加速产程进展、提高自然分娩率。

2 温柔分娩的方法

2.1 勒博耶分娩法

产房环境要求安静、无噪音、灯光幽暗，新生儿娩出后立即伏在母亲的腹部，母亲给予温柔的爱抚，待脐带停止搏动后采取晚断脐的方式，然后将新生儿放入温水中。整个分娩过程尽可能避免和减少外界的刺激，勒博耶分娩法能让大部分新生儿感到安心[6]。

2.2 水中分娩

产妇在充满温水的分娩池中分娩，整个分娩过程产妇的身体完全浸在水中，娩出后再将新生儿抱出水面。温水促使肌肉放松，宫颈扩张，产程缩短。研究[7]显示，与传统分娩方式相比，水中分娩可以加速产程，平均可节省85 min。Nutter等[8]研究显示，水中分娩能有效降低会阴撕裂发生率，有利于母婴健康。但是在水中分娩的产妇的总失血量与传统分娩没有差别[9]。Lewis等[10]认为水中分娩有助于转移产妇注意力，降低产妇分娩风险，减轻产妇疼痛。

2.3 无干预分娩

无干预分娩也称之为自由体位分娩。此分娩方式允许孕妇在分娩过程根据自己的意愿和舒适度选择适宜体位，如行走、蹲下、站立、坐着，而不只是静卧，在此过程中也可以进食、沐浴等。产妇采取直立位时，能使会阴放松，预防仰卧位综合症及减少下腔静脉受压，加速分娩过程[11]。无干预分娩可以在家中或产房中由专业助产士接生。孙梅玲等[12]对1 500例初产妇实施了无干预分娩，发现无干预自然分娩可以降低剖宫产率，改善妊娠结局，提高产科质量。李晓云等[13]对320例产妇进行了回顾性研究，主张让分娩回归自然，研究结果与孙梅玲等[12]一致。

3 温柔分娩的技巧

3.1 音乐疗法

音乐疗法通过音乐的特质刺激产妇神经，使其产生愉悦的情绪，从而有助于分娩，音乐疗法更容易被渴望安全和简单、害怕创伤的产妇接收[14]。和谐的节奏有稳定情绪的作用，使产妇在临产后及进入第二产程时生命体征保持平稳，有助于改善分娩结局。此外，音乐疗法可促进脑啡呔的分泌，提高自主神经系统和躯体对伤害性刺激的应激反应的阀值，提高疼痛阈值，从而使产妇疼痛感减轻[15]。

3.2 分娩球

在宫缩间隙期，产妇骑坐或扶趴在分娩球上，借助球的运动来回摆动身体，使盆底肌肉放松，缓解会阴部的疼痛。同时，由于地心引力和重力作用，帮助胎儿更好地进行分娩机转[16]。分娩球配合自由体位助产可以让产妇保持乐观、放松的心情，降低胎儿宫内窘迫的发生率，改善分娩结局[17]。

3.3 温热疗法

温热疗法可以改善局部的血液循环，降低痛觉神经的兴奋性，加快致痛物质的排泄及渗出物的吸收，使局部神经末梢的压力得以解除。使用豆袋或米袋通过微波加热，在待产过程中用以热敷骶尾部来缓解胀痛。

3.4 温水沐浴法

孕妇的负面情绪会导致宫缩加剧和时间延长[18]，疼痛感增加。在水中沐浴或分娩，机体处于失重状态，身体放松，水流通过刺激皮肤产生的信号经纤维传导，可以阻断或降低疼痛信号向大脑传递，使痛觉降低。

3.5 芳香分娩法

芳香精油因具有镇静、收敛、杀菌的作用，可有效改善情绪，且无副作用。当精油的芳香传递到大脑皮质的下视丘时，会影响自主神经及内分泌系统产生作用。当给予产妇腰部按摩、湿敷时，经由嗅觉器官和皮肤的吸收，到达神经系统和血液循环，以帮助产妇获得舒解，放松肌肉，加快产程。

3.6 催眠分娩法

借助暗示性语言和心理干预将产妇诱导进入一种特殊的意识状态，通过呼吸练习、分散注意力、引导想象、渐进放松，实现催眠和自我催眠。催眠后产妇对疼痛的耐受性提高，产妇的生命体征、激素分泌保持在稳定、良好的水平，降低了新生儿窒息的发生率和产妇分娩风险[19]。

3.7 秋千分娩法

采取坐式分娩，分娩台像秋千一样被吊在具有缓冲作用的弯圈状横梁上。产妇宫缩时坐在秋千上，腹部用力，左右、前后晃动骨盆，这样可使骨盆开启度增加1～2 cm，使得胎儿的头部顺利地通过产道。

4 温柔分娩的优势

4.1 改变传统的分娩方式

传统的分娩方式是产妇的产程进入活跃期后入待产室观察，采取平卧位或半卧位待产，助产士定时给予检查，指导产妇调整呼吸，宫口开全后指导产妇用力直至分娩结束。世界卫生组织提出的《正常分娩监护实用守则》[20-21]中指出，自由体位、全面支持及口服营养是有循证医学支持且利于分娩的措施。温柔分娩就是运用该助产理念和方法实施无干预分娩，使孕妇自然分娩。黄雪霞等[22]研究证实自由体位配合分娩球运动待产能够促进自然分娩，具有效果佳、损伤小、产妇满意的优点。

4.2 缓解分娩带来的疼痛

理想的自然分娩是在安全的基础上力求无痛，分娩时的疼痛作为生殖健康的重要组成部分之一，特别需要关注。然而，很多产妇不愿承受产时带来的疼痛而选择剖宫产，其次，麻醉师人员不足、麻醉风险、产程延长等因素导致目前临床无法达到最理想的镇痛效果[23]。温柔分娩的孕产妇通过助产士的鼓励，应用呼吸技巧配合自由体位分娩等先进的助产理念，使孕妇放松后机体分泌天然镇静剂——内啡肽。研究[24-25]证实，生产痛是产后抑郁的高危因素之一，温柔分娩可在一定程度上降低产后抑郁发生率。

4.3 重视人文关怀

温柔分娩是尊重孕妇的想法，在产程中由产妇选择喜欢的待产方式，如自由体位、坐分娩球、听音乐、进食自己喜欢的食物等，助产士们尊重产妇的分娩计划，给予产妇生理、心理和情感的支持，提高其自我效能感，改善分娩结局。

4.4 降低会阴侧切率，减轻产道裂伤

会阴侧切对产妇的外阴组织是一种创伤，侧切伤口恢复慢且容易感染，会阴疼痛影响产后生活质量。水中分娩通常不使用会阴侧切，在水中采取自由体位，水的浮力使产妇肌肉松弛，产妇更容易放松，加速宫口扩张，缩短胎儿娩出的时间[26]。

4.5 降低剖宫产率，提高产科服务质量

产妇在产程中实施自由体位、沐浴、芳香按摩、有目的地改变环境等方法可以明显减轻产妇的紧张与疼痛，增加催产素的释放。生产过程中产妇因紧张、焦虑、疼痛导致肾上腺素的分泌，抑制催产素的释放[27]，而温柔分娩的方法可缓解孕妇焦虑情绪，减少肾上腺素的分泌，间接促进催产素的分泌，促进产程进展，降低剖宫产率和阴道助产率[28]。

4.6 提高母乳喂养质量

剖宫产产妇较自然分娩的产妇泌乳时间晚、泌乳量少，由于剖宫产术后体位的关系，容易因含接姿势不正确带来的一系列问题，最终导致母乳喂养率下降[29]。外界的刺激、干预、麻醉药物等因素会影响产妇激素水平，从而影响泌乳素和内啡肽的释放。而温柔分娩属于自然分娩，不会影响母乳喂养质量。

5 小结

一直以来，母婴健康是人类可持续发展的前提和基础，国家也高度关注妇幼保健工作的发展，当今居高不下的会阴侧切率、剖宫产率成为产科亟待解决的问题。妊娠、分娩是人类繁衍的自然生理状态，又是特殊的生理过程，分娩方式直接关系到母婴安全与产科服务质量，助产士在产科临床中肩负重大的责任和义务。助产士掌握温柔分娩的助产技巧，给予产时陪伴，规范化地运用多种手段来指导产妇进行自由体位、减痛呼吸法、减少不必要的医疗干扰等干预方法对缩短总产程、提高产妇分娩的舒适度、提高自然分娩率、改善分娩结局和提高人口素质有着重要的意义。实施人性化分娩服务，使产妇的分娩过程回归自然是国际围产医学发展的方向。