1例干燥综合征合并多器官衰竭患者行髋关节置换术的围手术期护理体会

高 琼

(华中科技大学同济医学院附属同济医院 骨科, 湖北 武汉, 430030)

干燥综合征是一种累及全身外分泌腺功能的慢性炎症性自身免疫性结缔组织疾病，又可称为自身免疫性外分泌腺病，舍格伦综合征[1]。疾病可侵犯以唾液和泪腺为主的全身各个外分泌腺，同时又可累及肝、肾、胃肠道、淋巴等其他器官和组织而产生多种多样的临床表现，故属于弥漫性结缔组织病，是自身免疫性结缔组织病中的一种[2]。本院2017年2月收治1例干燥综合征合并多器官衰竭患者，患者身体器官机能低，同时伴有多种基础疾病，手术耐受性差。因此，该例患者的髋关节置换术围手术期的护理难度较大，问题也较多，优质的护理服务有助于患者安全度过危险期，降低并发症的发生率，提高术后的生活质量。现将该例患者的护理报告如下。

1 临床资料

患者女，68岁，因“跌跤致右髋部疼痛伴活动障碍6 h”入院，患者神清，营养一般，CT示右侧股骨颈横行骨折，心脏彩超示二尖瓣脱垂并中-重度关闭不全，胸部CT及心脏平扫示双肺多发肺大泡、双侧胸腔积液、主动脉及冠动脉钙化，患者长期腹泻，有干燥综合征病史。患者行右髋关节全髋置换术。经治疗和护理患者于术后14 d拆线出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前检查： 完善术前各项检查，包括血常规、血生化、凝血常规、输血全套、血糖、血沉、尿常规、粪常规、心电图、24 h动态心电图、胸片、髋关节CT+三维重建、心脏彩超、双下肢动静脉彩超。

2.1.2 皮肤牵引的护理： ①皮肤牵引术前护理：与患者及家属做好沟通，使其了解牵引的目的及意义。准备用物：下肢牵引带、牵引架、牵引绳、沙袋、毛巾、软枕等。摆好体位，协助医生操作，注意为患者保暖，减少不良刺激，保护患者隐私等。②皮肤牵引术后护理：放平床头，用软枕抬高患肢，保持体质量与牵引力的平衡，经常巡视患者，检查牵引带是否滑脱，及时调整。观察患肢的末梢颜色、温度，感觉运动。保持皮肤的完整性，保持有效的牵引[3]。

2.1.3 针对性护理： ①呼吸道护理：注意调节房间的空气湿度，在拖地和擦桌时适当增加用水，也可在床边放置加湿器，以防止水分过度蒸发，空气干燥，加重患者的干燥症状。②肠道护理：腹泻用蒙脱石散止泻和布拉氏酵母菌调节肠道功能。③改善患者贫血的情况。④指导患者做引体向上运动及床上排便训练，指导患者有效的咳嗽及排痰训练。

2.1.4 术前准备： ①备皮：清洁患肢及会阴部皮肤。②备血：因为患者术前有贫血的情况，所以备血要足够。③做药物过敏试验。④常规禁食、水。⑤术前晚间保证充足的睡眠。

2.1.5 心理护理： 患者的年龄偏高，基础疾病较多，顾虑很多。多与患者和家属沟通，告知手术的目的，缓解疼痛，重建肢体功能，尽早下床活动。鼓励患者增强康复的信心。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察： 密切观察生命体征的变化，每小时观察和记录心率、呼吸、血压及血氧饱和度，尤其是胸闷和气促的情况。如果有异常情况及时通知医生进行对症处理，防止术后心、肺、肾等重要脏器的功能衰竭。控制好输液速度和输液量，防止肺水肿、心力衰竭等并发症的发生。注意观察伤口敷料渗血及切口引流液的情况，如果引流液超过300 mL立即通知医生。观察受压处皮肤的情况，避免压疮的发生。

2.2.2 术后体位： 患者返回病房3 h后，可枕枕头、饮水，如果没有恶心、呕吐的症状，可食用少量的稀饭或面条。患肢予软枕抬高，保持外展15°～30°中立位，可以减轻疼痛和缓解患肢的肿胀，两腿之间夹以软枕，患肢穿“丁”字鞋，以防髋关节的内收和外旋[4]。

2.2.3 饮食护理： 患者术后以易消化、清淡、高蛋白饮食为主。鼓励患者多饮水，保持口腔湿润度，还可用甘草泡水饮用。

2.2.4 疼痛护理： 术后麻醉药的副作用和巨大的疼痛感会使患者烦躁不安，情绪激动。不利于伤口的愈合及术后休息，还可能导致患者血压升高，增加并发症的发生几率。术后做好疼痛护理，可给予超前镇痛模式和多模式镇痛的方案，如术后当天备用镇痛药注射用帕瑞昔布钠40 mg或氟比洛芬酯注射液100 mg静脉推注(长期备用医嘱)[5]。 间隔12 h使用镇痛药物，有利于白天的功能锻炼和保证夜间的睡眠质量，也可防止因为疼痛导致肌肉痉挛使关节脱位。

2.2.5 引流管护理： 术后放置切口引流管的目的是为了吸出人工关节周围残留的积血，以减少切口内血肿的形成，减少感染的机会。护理时要注意以下几点：①妥善固定切口引流管，引流管的长度适宜，避免扭曲打折，叮嘱患者及家属不要随意拔除引流管。引流袋应低于切口位置30 cm，以防止切口逆行感染；②保持引流管的通畅，以减少感染的机会和血肿的发生；③观察引流液的颜色及性质和量，正常50～250 mL/d，颜色暗红。如果引流液≥500 mL/d，颜色鲜红，应及时通知医生。如果引流过少，切口敷料大面积渗血，患者又诉肿胀、疼痛时，应考虑是引流不通畅，及时通知医生查找原因；④24 h引流液<30 mL时，可拔除切口引流管[6]。

2.3 针对性护理

2.3.1 干燥综合征的护理： ①眼睛护理：在夜间睡前用润滑药膏涂抹眼角，缓解眼睛干涩的症状；②口腔护理：每日补水量要达到2 000～2 400 mL，注意口腔卫生，每天勤漱口，发生口腔溃疡时，先用生理盐水棉球擦洗局部，再用5%的灭滴灵涂擦，不要使用龙胆紫，以免加重口腔的干燥综合症状，对有口腔继发感染者，可用制霉菌素等治疗，常见的如念珠菌感染；对唾液引流不畅发生化脓性腮腺炎者，应及早使用抗生素，避免脓肿形成[7]。

2.3.2 皮肤护理： 该患者皮肤干燥，伴有瘙痒，可能会因搔抓而导致外伤。由于反复搔抓刺激，局部组织肥厚，色素沉着而出现苔藓化[8]。要经常给患者修剪指甲，以免抓破皮肤。患者身体擦洗后轻轻吸干身上的水分，不要把身体完全擦干，保持一定的皮肤湿度，然后涂上维生素E霜保护皮肤。由于该患者长期腹泻，要注意肛周皮肤的护理，每次清洗完毕后，在肛周涂鞣酸软膏以保护皮肤。每次清洗时，不要用力的擦拭，要轻轻地拭干。如有皮肤破溃的情况，用清水清洗后涂抹造口粉和液体敷料，再用低温氦氖激光体外血液照射治疗仪照射患处，2次/d，直至干燥好转。

2.3.3 呼吸道护理： 病室的空气保持清新，室内温度控制50%～60%，温度保持18～20 ℃。空气干燥时可以在地面洒水，并且用消毒液拖地，减少细菌、病毒的滋生，以降低呼吸道的感染机会。在床头放置加湿器，以保持房间湿度。

2.4 并发症的预防及护理

2.4.1 深静脉血栓： 由于手术及术后制动对凝血功能的影响导致高龄患者容易发生术后深静脉血栓，术后1～4 d为高发期。术后可给予低分子肝素或口服抗凝药物来预防深静脉血栓的形成，但在用药的过程中要监测患者的凝血指标和有无出血倾向，观察切口敷料的渗血的情况，患肢的末梢颜色、温度及感觉运动，有无肿胀或浅静脉怒张、肌肉深压痛、被动牵拉足趾痛等情况，指导该患者尽早下床和锻炼。

2.4.2 压疮： 患者由于身体状况较差、术后长时间卧床休息、自身血液循环较差等因素，容易发生压疮。护士要保持床铺及衣物的平整、干燥及柔软，患肢予软枕抬高，骶尾部予海绵垫圈保护，定时向健侧翻身。

2.4.3 感染： 术后注意观察切口敷料的渗血情况，及时更换敷料，保持敷料的干燥清洁。遵医嘱合理预防性使用抗生素，同时密切观察患者的体温变化，嘱患者多饮水，保持口腔的湿度，保持会阴部的清洁卫生。患者术后第2天就拔除了尿管，拔除尿管后就自行排尿，尽早地拔除尿管可以预防泌尿系感染的发生。术前指导患者进行深呼吸训练，有效地预防了肺部感染。

2.5 功能锻炼

2.5.1 手术当天： 以被动运动为主；避开伤口对大腿、小腿进行按摩；利用双上肢和健腿的力量向上抬臀。

2.5.2 术后第1天： 以床上运动为主。①屈伸踝关节：脚踝及脚趾同时用力往上翘，维持10 s，再用力往下压，停10 s后反复进行，每天需完成200次以上，以达到预防静脉血栓形成的目的。②下肢滑行运动：患侧膝盖来回做弯曲、伸直的动作，动作缓慢，20次/组，2～3组/d，维持下肢关节活动度。③股四头肌运动：患侧膝下垫毛巾，用力将膝盖往下压，可感觉大腿前侧肌肉鼓起来，每次停5～10 s，每天200次以上，以维持或增进大腿前方肌肉力量。④小腿伸直运动：患膝下垫枕头，使膝盖弯曲约30°，再将膝盖用力伸直，维持5～10 s，重复20次/组，2～3组/d，以维持或增进大腿前方肌肉力量。⑤患肢外展运动：仰卧于床，双腿张开，患腿抬高离床约一拳高度，然后尽量向外移动，达到最大后再收回来，收回来时不要超过身体的中线，每组10次，3～4组/d。⑥侧卧位外展：翻身时需他人协助进行，两腿间垫上约30 cm厚的枕头，一人双手分别托臀部和肩部，一人托膝部，将患肢与身体同时转向健侧，禁止内收和内旋[9]。

2.5.3 术后第2天： 拔除引流管，治疗结束后考虑下床，下床前评估四肢力量和头晕的情况。①仰卧位直腿抬高运动：主动为主，被动为辅，抬高30 °以内，保持时间由15 s开始逐渐增加，10次/组，2～3组/d。②如何下床：先向健侧平移，健侧下肢移出床边，双手支撑坐起，半坐位移到健侧床边，健腿先离床，并使足着地，患腿顺势移到床下，将身体转正，患侧下肢外展屈髋小于90 °，利用健腿和双上肢支撑力量扶步行器站立。③坐位到站位点地训练：使用助行器或拄拐，患肢不负重，患者移到床边或座位前部，健腿着地，患腿在前触地，双上肢支撑床沿或扶手，利用健腿和双手的支撑力挺髋站立，然后扶拐或助行器[10]。④站位到坐位训练：站立位时双腿分开，患侧腿外展位，患侧腿前移，健侧腿支撑，双上肢于身后支撑于座位扶手，重心后移，躯干稍向后倾，缓慢坐下，同时患侧腿继续前移，保证患侧髋关节屈曲角度小于90°，完全站立位到坐位训练。

2.5.4 术后第3～14天： 采用助行器行走训练，双手提起助行器向前移动20～30 cm后，双手用力支撑身体重量，迈出患肢，再移动健侧肢体跟进。行走距离以不引起疼痛和疲劳，以及严重肿胀为准。患腿由不负重到部分负重，逐渐过渡到完全负重。

2.5.5 术后第15～30天： 此阶段以加强腿部肌肉力量、行走训练和日常术后训练、调整步态为主，训练强度以不感到疼痛、疲劳和严重肿胀为准，包括下蹲练习、俯卧位抬腿运动、侧卧位抬腿运动。

2.5.6 术后30 d后： 第2个月可双拐辅助行走，第3个月可进行上下楼梯训练。

2.6 出院宣教

术后6周内有“六不要”：不要交叉双腿；不要卧于患侧；不要坐沙发或矮椅子；坐位时不要前倾；不要弯腰拾东西；不要在床上屈膝而坐。完全康复可能需要3～6个月，完全康复后可以进行体育活动如散步、园艺、骑车、游泳、跳舞等。嘱患者保持适当的体质量，避免做容易对新髋产生过度压力而造成磨损的活动，如跳跃、快跑、滑冰、网球等。术后第3、6、12个月复查，1年后每年复查1次，出现不适时随时复查。复查内容常规为髋关节正侧位片，如出现疼痛、髋部皮温高时复查血常规、血沉、C-反应蛋白，如出现疼痛、行走异常、异响、上下楼梯异常、异响、关节活动度降低等异常症状应随时就诊。

3 讨论

髋关节置换术在临床已得到广泛运用，围手术期的良好护理措施对改善患者病情、缩短治愈时间和关节功能恢复等具有重要意义，也是手术成功的关键因素。本文报道的该例患者同时伴有干燥综合征和多器官衰竭，患者身体素质差，手术耐受性不佳，因此护理难度较大，如干燥综合征需要关注的口腔、皮肤和眼部湿润护理，患者身体素质差需要较长时间卧床易发生压疮、术后功能锻炼不宜过量过度等。该例患者在良好的手术实施和精心的护理关照以及细致的术后功能锻炼指导下，顺利度过危险期，无并发症的发生，术后恢复良好，生活质量得到提高。