循证式癌痛管理现状及影响因素的研究进展

疼痛目前已经成为是继脉搏、呼吸、血压和体温之后的“人类第五大生命体征”[1]。30%～50%癌症病人在癌症发展的不同阶段都会伴有不同程度的疼痛，而晚期癌症病人癌痛发生率可高达60%～90%[2]。在相关调查中发现，癌痛已经成为晚期癌症病人最为恐惧的症状，严重影响病人及其家庭的生活质量[3]。而护士作为癌痛症状的评估者、止痛措施的实施者、癌痛缓解相关知识指导者和教育者，在癌痛管理中起着至关重要的作用。因此，当前针对肿瘤病人的疼痛管理方面的研究越来越多，其中，循证理念运用日渐广泛，本文对癌痛管理的循证实践现状及影响因素进行综述，为加强护士运用循证思维管理癌症疼痛提供依据。

1 循证式癌痛管理现状

1.1 相关概念

循证护理(evidence-based nursing,EBN)又称以实证为基础的护理，是20世纪90年代由循证医学衍生的新型护理观念，其核心思想就是以现有最新、最可靠的科学证据为指导为病人提供最佳服务。

循证式癌痛管理(evidence-based pain management practices,EBPMP)是EBN的衍生物，是一种用于评估癌痛经历并提供干预措施的综合行为[4]。它以最佳研究证据为基础，同时结合临床经验，参考病人病史和自身特点，利用所有可用资源寻求一种最佳的癌痛护理服务[5]。采用EBPMP，护士可以为病人提供更有针对性、更加有效的干预措施来缓解病人的疼痛，减轻癌症病人的痛苦，提高病人生活质量。相关研究显示，EBPMP能有效提高病人的疼痛缓解率、提高癌痛病人的满意度[6-7]。

1.2 EBPMP的国外发展现状

随着护理学科的发展，临床护理人员开始重新思考某些传统的护理方式和护理技术的科学性和有效性，循证式思维和实践可以帮助护理人员用科学的方法在巨大的网络资料库中寻找、分析、利用有效的信息资源，以解决临床实践中的实际问题，不断改进和完善现有的护理方式。1996年，英国York大学护理学院成立的第1个EBN中心是全球第1个以EBN实践的独立机构[8]。两年后York大学与加拿大McMaster大学共同创办了《Evidence-based Nursing》，目的是传播和探讨EBN实践的方法[9]，更好地为临床护理工作服务。2012年，国际护士协会发表了题为缩短证据与实践之间差距的报告，鼓励全球护理同仁共同努力，促进EBN实践的发展，更加凸显了EBN的重要性[10]。当前，针对癌症病人的疼痛管理仍然是一个世界性难题，同样需要循证去支持临床护理实践。国外已发布诸多疼痛相关实践指南以指导护理工作，如加拿大安大略注册护士协会(Registered Nurses′Asociation of Ontario,RNAO)发布的《最佳护理实践指南：疼痛评估与管理》(clinical best practice guidelines:assessment and management of pain)(2002版为首次发布，2013版为最新版)[11]，专门针对癌痛护理管理的循证实践指南：加拿大新斯舍癌症中心(Cancer Care Nova Scotia,CCNS)发布的《成人癌痛管理指南》(Guidelines for the Management of Cancer-Related Pain in Adults)(2005版，未见更新)[12]，这些国际护理实践指南的发布使EBPMP有了理论基础。但是，EBPMP在临床的开展与运用并不乐观。2015年，Song等[13]调查了护士癌痛管理的实践行为，发现护士的循证式疼痛管理水平普遍较低且缺乏创新性思维。

1.3 EBPMP的国内发展现状

1997年，我国华西医科大附属医院成立了亚洲首个与Cochrane协作网合做的EBN中心，并开始对护理人员进行循证医学培训。2004年成立的复旦大学EBN中心，致力于推广EBN，翻译并传播国外的系统评价及最佳研究报道，以推动我国临床EBN的发展[14]。次年，台湾国立阳明大学护理学院为促进护理研究成果的应用设立了EBN分中心。我国EBPMP的相关研究才刚刚起步，2012年国内秦颖[15]对Carlson循证式疼痛管理先决条件量表(Carlson′s EBPMP Prior Conditions Instruments,CPCIS)进行了翻译和修订，使之适合在中国文化背景下对护士循证式疼痛管理的现状及先决因素进行调查，这时国内才出现循证式疼痛管理实践情况的调查工具。同年，潘文敏[16]将循证式疼痛管理应用于护理40例肿瘤疼痛病人，观察组在EBN指导下，能极大地提高病人镇痛治疗的依从性，从而有效地提高疼痛缓解率。2013年，叶赟等[17]运用中文版术后疼痛管理循证实践先决条件问卷对493名外科护士进行调查显示，护士疼痛评估实践均处于“说服应用”的阶段，说明护士不情愿采用循证实践来管理疼痛。2014年，王灵晓等[18]对老年病人急性疼痛护理管理中运用循证实践的现状进行的调研发现，阻碍循证式疼痛管理应用的主要因素为：循证实践知识不足、工作负荷重、没有时间。2016年，刘萃[19]运用EBPMP，利用计算机数据库检索相关的文献资料，寻找相关的依据，并对证据的真实性、可靠性和临床的实用性及病人的实际需求进行评价，制定出合理的护理管理方案，使23例癌痛病人的生活质量得到改善。以上研究均证明，循证式疼痛管理着实有效，但护理人员的循证思维还存在极大欠缺。2017年，黎晓艳等[20]对国内疼痛EBN指南的开展进行了综述，发现我国目前仅有《三级综合医院评审标准(2011版)》[21]和《癌症疼痛诊疗规范》[22]包含有关疼痛质量管理的标准，但里面所做的一系列要求和规定均属于专家意见，缺乏疼痛评估循证实践指南，我国EBPMP的发展还任重而道远。

2 影响因素

2.1 护理人员自身缺乏循证能力

2.1.1 护理人员的循证意识不足

20世纪90年代，护理人员依然是凭经验、直觉、惯例进行癌痛管理。随着护理科研的发展，EBN研究逐渐开始，如今癌痛护理管理的相关证据层出不穷，但护士不善于将循证知识应用于临床实践。刘文静等[23]在 6所城市的11所三级甲等医院中调查了420名护理人员，研究发现56.6%的护理人员对EBN了解甚少，甚至是一无所知，护理人员处理疼痛仍停留在经验式镇痛护理，也没有上级指令性的文件要求改变常规护理操作，缺乏循证意识。章新琼等[24]调查了安徽省57所医院的护理人员，结果显示，不具备判断科研结论是否完全正确的能力是制约EBN发展的最大因素之一。

2.1.2 护理人员科研能力欠缺

许多临床护理人员对EBPMP存在误解，认为循证式研究方法只有取得硕士或博士学位的护士才能灵活运用。我国护士普遍的学历水平偏低也对EBPMP的开展有极大影响，护理人员缺乏进行循证的能力和经验，对统计学方法、流行病知识、文献检索的掌握较差、英语水平较差，无法合理评价研究结果的准确性、可行性及临床意义。

2.1.3 临床工作时间紧、压力大

国内的临床护理工作内容多、压力大，导致护理人员没有足够的时间阅读文献、应用研究成果及尝试实现新思想。这些因素都影响着护士寻找证据及癌痛管理研究成果的交流与应用。

2.2 医院开展EBN实践的硬件资源不足

2.2.1 医院可获得的信息资源相对匮乏

大数据时代的到来，意味着护士需查阅大量文献、书籍资料以获得最佳证据。但医院可获得的信息少之又少。研究显示，2015年止，加拿大Ontario省的小医院图书馆中只有35%有护理研究相关期刊[25]，且很多医院都并未安装专门用于信息查询的网络[26];然而，即使综合性大医院配备全面的网络资料库，但护士查阅未被授权[27]。这些因素都影响了护士获得足够的证据以促进EBN实践的进程。

2.2.2 医院对循证培训不够重视

刘文静等[23]调查研究中提到，49.4%的护理人员从未接受过任何循证相关培训，即使一些护理人员接受过的循证培训、内容少且局限，主要包括文献检索(20.6%)、护理证据评价(20.1%)、EBN实施(17.5%)等，其他方面涉及更是微乎其微，也缺少针对循证思路、信息查询技术、批判性思维这方面的训练。

2.2.3 EBPMP缺乏行政支持

Retsas[28]对澳大利亚400名护士的问卷调查中发现，相关部门对EBN研究的资源投入较少，开展既不系统也不全面。万丽红等[29]研究也表明，缺乏行政支持是阻碍循证式疼痛管理开展的重要影响因素。在临床医学科研创新平台建设态势正热的大背景下，我国大部分医院在技术和设备的引进科研和卫生人才的培养方面均以医疗为主，使得循证式癌痛实施情况不容乐观。

2.3 证据的数量和可靠性不足

EBPMP开展的前提是首先要有充分的证据,才能被搜集、整理和应用。虽然护士可以在 Cochrane图书馆和 Cochrane系统回顾数据库中(包括中国护士可以在中国循证医学网)检索到证据，但是很多文献结果显示,证据数目及其被应用的现状不容乐观。而证据的可靠性对于循证式疼痛管理研究非常重要，决定疼痛管理方法的科学性和实用性。最可靠的临床依据是按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验(RCT)后进行的系统评价(SR)和单个大样本RCT[30]。但实际上，在各大网络资料库和搜索引擎中这类资料是最缺乏的。

3 对策

自EBN理念引入我国后，EBN实践开展得越来越广泛，但是运用循证思想指导疼痛管理的研究较少，应加大循证癌痛管理力度，加速推广基于最佳证据指导疼痛管理进程。针对以上影响因素，总结出以下对策：首先，应提高肿瘤科护士的循证意识，鼓励护理人员在日常疼痛评估、疼痛宣教等护理过程中不断提出问题，针对问题寻找证据，科室之间加强讨论，持续改进疼痛管理方案，以保证癌痛得到有效的干预。其次，医院领导者和护理管理者需转变观念，加强对EBPMP的行政支持和资金投入，相关部门应加大宣传力度，使医疗卫生工作人员愿意运用循证思维进行癌痛管理。同时，应定期组织EBN方面的培训，并邀请相关专家进行指导，提高护理人员在循证方法、信息检索、证据运用方面的能力。最后，卫生信息管理部门应建立护理学科的专用数据库,提供各种语言的翻译服务，清除语言障碍，真正实现世界范围内的护理信息交流。