协同互补镇痛模式在先天性髋关节发育不良患儿术后疼痛管理中的应用

季 菁, 沈 濬

(江苏省无锡市儿童医院 儿骨科, 江苏 无锡, 214023)

髋关节发育不良是一种严重而常见的先天性骨骼系统疾病[1]，是儿童群体中最为复杂的四肢畸形病种之一，严重阻碍儿童身体发育和身心健康成长[2]，越早进行医学干预则疗效越好。手术在该病种治疗体系中占据重要地位，因术中多需进行髋臼、股骨截骨操作，故患儿常于术后处于强烈疼痛困扰之下，致其处于机体强应激状态而免疫功能受抑制，持续存在的疼痛甚至可对儿童生理功能形成不可逆性损害，及时有效镇痛可降低上述伤害[3-4]。由于儿童病例的疼痛程度与镇痛效果准确表达能力较低，对疼痛评估及镇痛策略制订造成了困扰，且儿童发生镇痛药物不良反应的风险较高，使得儿童镇痛治疗进展滞后于其他年龄层患者。本研究尝试将协同互补镇痛模式用于先天性髋关节发育不良行Salter骨盆截骨联合股骨旋转截骨术的儿童患者的术后疼痛护理实践之中，效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2017年12月住院治疗先天性髋关节发育不良儿童62例为研究对象，经X线确诊，拟接受单侧Salter骨盆截骨联合股骨旋转截骨术干预。排除标准：存在非甾体类药、阿片类镇痛药过敏者；体质量超标准20.00%者；家长不配合者；经常规入院检查发现并存其他显著异常者。根据入组时间将62例患儿分为2组，其中2016年1月—12月协同互补镇痛实施前纳入31例，设为对照组，其中男16例，女15例，平均年龄(7.62±1.76 )岁，平均体质量(20.88±3.71) kg ，平均身高(114.28±18.99)cm ，平均病程(62.77±18.96)月。2017年1月—12月协同互补镇痛实施后纳入31例，设为试验组，其中男17例、女14例，平均年龄(7.75±1.62)岁，平均体质量(21.05±3.42)kg ，平均身高(113.84±19.12)cm，平均病程(63.26±18.41)月，2组患儿年龄性别、体质量、身长、病程等一般资料比较，差异无统计学意义 (P>0.05)。

1.2 方法

患儿全麻下接受单侧骨盆Salter截骨联合股骨旋转截骨术干预，术后予静脉镇痛泵留置，镇痛药物为芬太尼，背景剂量：0.15μg/(kg·h) (背景剂量)，单次给药剂量：0.25μg/kg。对照组患儿术后仅依靠镇痛泵进行疼痛控制，护理人员评估患儿表现实施疼痛控制。试验组接受协同互补镇痛模式干预。

1.2.1 非药物镇痛： ①疼痛教育前移：术前对患儿及家长进行同步疼痛教育，教育重点包括及时有效镇痛的意义、疼痛准确评估与有效表达方[5]、镇痛策略配合事宜等。积极与患儿沟通交流，建立个性化疼痛表达交流模式。②舒适环境构建：向患儿赠送小礼品，与患儿接触时应保持平和、亲切、温柔的态度，增加患儿治疗依从性，有意识地构建和谐人文氛围。术后调适室内温湿度、床单位用物等，尽量满足患儿极其家属需求。③体位护理：在遵循术后治疗体位原则的前提下，协助患儿调整体位，确保其处于最舒适的体位状态。④放松训练：营造轻松乐观的氛围，播放特制卡通宣教片，与患儿一起进行放松训练，向患儿提供按摩护理，按摩动作应轻柔。⑤切口护理：对手术切口行持续冰敷，缓解患儿术后疼痛感。

1.2.2 药物镇痛： 布洛芬混悬液(美林)口服，每次 15 mL。3次/d。护理人员于每日8：00、12：00、16：00和20：00对患儿行疼痛程度评估，评估工具为安大略儿童医院疼痛量表(CHEOPS)，如评分值>8分以上即行单次镇痛泵给药处理。

1.3 观察指标

分别于术后24 h和72 h时采用加拿大东安大略儿童医院疼痛评分量表(CHEOPS)对2组患儿行疼痛程度之评估。记录2组患儿术后72 h内的计划外疼痛呼叫次数。2组患儿均于术后48 h行镇痛泵拆除，统计比较2组镇痛泵药物用量，以及干预后镇痛相关不良反应发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组疼痛相关指标比较

2组患儿手术均顺利实施。干预后24 h、72 h试验组患儿CHEOPS评分低于对照组患儿，差异有统计学意义(P<0.01)。试验组患儿计划外疼痛呼叫次数及镇痛泵用量均低于对照组患儿，(P<0.01)，见表1。

表1 2组患儿干预后疼痛评分、计划外疼痛呼叫次数、镇痛泵用量之比较

2.2 2组镇痛相关不良反应

试验组术后出现2例呕吐、2例尿潴留和1例呼吸抑制，总不良反应发生率为16.13%(5/31)；对照组术后出现1例呕吐、2例尿潴留和1例呼吸抑制，总不良反应发生率为12.90%(4/31)。2组干预后总不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

无痛权利是患者诸多权利中的一项重要内容，对于儿童群体来说，疼痛不仅存在强化应激反应、延迟康复等近期伤害效应，甚至会对其远期身心健康发育形成持续负面影响[6]。护理人员应充分认知与认同术后疼痛对患儿不利影响，积极探索有效性与安全性兼具的术后镇痛护理模式[7]，以实现优质护理目标，全面维护儿手术患儿身心舒适度与患儿家属满意度。

通常单一的镇痛方式难以获得满意的镇痛效果，这主要是因为术后疼痛原因的多源性特征(多种不同信号通路之转导)，一种镇痛方式常仅能作用于一类致痛源，故单一镇痛存在镇痛不全的缺陷。本研究采用协同互补镇痛干预模式对先天性髋关节发育不全患儿加以干预，药物镇痛策略方面选择了阿片类和非甾体类组合方式，2种药物镇痛起效途径各不相同，非甾体类药物可通过对环氧化酶的抑制来减少前列腺素之合成与机体外周感受器之激活，进而实现镇痛消炎的作用，但存在不良反应如血小板抑制等发生风险较高的缺点[8]；阿片类药物镇痛效果主要来自于与大脑中μ受体和脊髓中的κ受体的结合，但不良反应如恶心呕吐与呼吸抑制、药物依赖与尿潴留等发生率较高[9]。对于儿童患者来说，因其肝脏酶系统的发育不成熟状态，使药物剂量的选择困难度较高。本研究在利用上述药物镇痛组合时，注意以科学工具对护理对象行量化疼痛评估，并以此为依据灵活调整用量，在有效利用上述组合不同镇痛途径协同互补效应的同时，成功控制了盲目用药所致的相关不良反应风险。在药物镇痛的同时，本研究还综合应用了多种非药物镇痛策略，包括良好护患关系构建、和谐舒适人文物理环境营造、有效体位与情绪管理等，再加上局部冰敷措施，从生理、心理、环境、社会维度缓解与控制患儿术后疼痛感受，是对药物镇痛策略积极补充与有效协同。结果显示，试验组干预后24 h、72 h疼痛评分、计划外疼痛呼叫次数及镇痛泵用量均低于对照组患儿(P<0.01)，且2组不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，具备不同镇痛机制的多种镇痛护理策略，可以产生较好的协同互补效应，从而较为全面地阻断各类可致儿童护理对象疼痛产生与加重的风险来源，并通过科学评估、审慎调整药量、积极引入综合非镇痛措施等保障策略，在赢得良好镇痛效果的同时不增加不良反应发生率，最终实现了安全有效镇痛的目标。

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