局部晚期鼻咽癌同步放化疗联合靶向药物治疗的护理

郇 燕, 徐德静

(江苏省肿瘤医院 江苏省肿瘤防治研究所 南京医科大学附属肿瘤医院 放疗科, 江苏 南京, 210009)

鼻咽癌是临床上常见的恶性肿瘤，发生于鼻咽腔侧壁及顶部，主要表现为鼻塞、头痛、鼻涕带血、听力下降等[1]。该病是发病率最高的耳鼻咽喉部位恶性肿瘤，发病因素有遗传、EB病毒感染、不良饮食习惯等[2]，由于该病早中期症状并不明显，多数患者发现时已经是晚期。目前鼻咽癌最有效的治疗手段为放射治疗，早期鼻咽癌患者采用该疗法疗效较理想，但是发生远处转移及局部复发后，单纯的放疗已经无法满足治疗需要，因此临床上多采用同步放化疗进行治疗[3]。靶向治疗又称为“生物导弹”，是将明确的病灶作为靶点，采用相应的药物与该靶点结合后使肿瘤细胞发生特异性死亡，因此能够提升同步放化疗的疗效，为局部晚期鼻咽癌的治疗提供新领域[4]。但是，靶向药物的应用会增加了放化疗的不良反应，导致患者出现痤疮样皮疹、口腔黏膜炎、骨髓抑制、胃肠道反应等并发症，致使部分患者无法耐受而中断治疗。针对性的护理措施能够有效降低不良反应的影响，确保患者能顺利完成治疗。本研究回顾了2015年12月—2017年12月在医院行同步放化疗联合靶向药物治疗的46例局部晚期鼻咽癌患者的临床资料和护理措施，现报告如下。

1 临床资料

本组局部晚期鼻咽癌患者46例，男34例，女12例；年龄22～59岁，平均(41.26±2.37)岁；鼻咽癌TNM分期：Ⅲ期31例，Ⅳa期15例，其中37例已发生颈部淋巴结转移。患者放射治疗全部采用调强放疗方案，原发灶(GTV1)采用中位剂量72Gy/33次；颈部淋巴结(GTV2)采用中位剂量68 Gy/33次；高危预防区(CTV1)剂量为56～60 Gy/28～30次；低危预防区(CTV2)剂量为56～60Gy/28次；患者每周照射5次；GTV1/GTV2分次剂量2.05～2.28 Gy/次，CTV1/CTV2分次剂量1.7～2.0Gy/次。靶向药物西妥昔单抗在放射治疗开始的第1天给药，初始剂量400 mg/m2，滴注时间为静脉滴注2 h以上；此后1次/周，每次250 mg/m2，要求滴注1 h以上，共6～8次。同步化疗第1天采用紫杉醇135～175 mg/m2,第2～4天奈达铂80～100 mg/m2, 3～4周重复。

患者治疗期间均出现放射性皮炎，28例出现痤疮样皮疹，23例出现口腔黏膜炎，14例发生骨髓抑制。在积极开展并发症及不良反应护理基础上，给予患者心理支持、健康教育和出院指导等整体护理措施，患者顺利完成治疗。

2 护理

2.1 心理支持

恶性肿瘤病程长，病情重，治疗困难，多数患者常常对治疗失去信心，多伴有焦虑、恐惧、抑郁、悲观等负性情绪，治疗依从性较差，而且不良的心理因素还会对机体造成刺激，使患者的免疫功能下降，影响放化疗效果和耐受性。因此，护理人员应该以热情、尊重的态度给患者提供人文化关怀，讲解治疗成功的案例向患者提供心理支持，以消除其负性情绪，同时可介绍同类病情的患者互相认识，使患者能够互相交流、互相帮助、互相鼓励，以树立战胜疾病的勇气和信心[5]。

2.2 健康教育

2.2.1 放疗知识宣教： 向患者详细讲解放射治疗的流程、禁忌症、注意事项、不良反应等，放疗前应对坏牙、龋齿残根等进行彻底治疗，放疗后3年内避免拔牙，以免发生齿槽溢脓、放射性龋齿、颌骨骨髓炎等疾病，引起严重后果甚至死亡；同时应在放射治疗前将金属义齿、牙套等金属物品去除，以免造成二次射线引起局部组织损伤；用餐后及时漱口或用软毛牙刷刷牙，并多喝水保持口腔湿润；此外，放疗和对皮肤造成损伤，应保持皮肤清洁干燥，避免日晒、抓伤[6]。

2.2.2 化疗知识宣教： 向患者讲解化疗的基础知识和不良反应，使患者做好心理准备；化疗前需进行静脉置管，以避免反复穿刺给患者造成的痛苦；化疗期间应增加饮水量，以减轻化疗药物造成的肝肾功能损害；对患者做好饮食干预，嘱咐患者食用清淡、易消化、富含营养的食物，如鸡、鱼、瘦肉、动物内脏、鸡蛋、蔬菜、水果等，禁食辛辣、油腻、难消化的食物[7]。

2.2.3 靶向药物治疗宣教： 向患者讲解本研究所用靶向药物西妥昔单抗的作用、使用方法、不良反应及注意事项。西妥昔单抗能够抑制酪氨酸激酶，阻断癌细胞内的信号转导途径，从而抑制其增殖并促进其凋亡[8]。该药物的主要不良反应有痤疮样皮疹、胃肠道不适、发热、疲劳等，并偶见感染、过敏、败血症、肺栓塞、脱水等，用药过程中，患者应避免日晒，以免加重皮肤毒性反应。

2.3 并发症护理

2.3.1 痤疮样皮疹护理： 痤疮样皮疹是西妥昔单抗常见的不良反应，本组有28患者于用药后7 d左右出现痤疮样皮疹，其中20例Ⅰ级痤疮样皮疹，6例Ⅱ级，2例Ⅲ级，主要发生在面部和背部，直径约5 mm。Ⅰ级痤疮样皮疹需嘱咐患者保持皮肤清洁干燥，勿日晒及抓挠；Ⅱ级痤疮样皮疹可采用过氧化苯甲酰软膏、中药湿敷等抗痤疮药治疗，同时口服扑尔敏等药物；Ⅲ级痤疮样皮疹在采用抗痤疮药治疗的同时，可使用抗生素等治疗，同时可多补充水分，使用蔬菜瓜果等，禁食刺激性食物[9]。此外，应穿着宽松、柔软的棉质衣服，以免刺激皮肤。

2.3.2 放射性皮炎护理： 放射性皮炎是放疗对皮肤黏膜造成的损害，表现为毛发脱落、皮炎、皮肤萎缩、溃疡等。本组共发生17例Ⅰ级皮炎，29例Ⅱ级皮炎，均于放疗后2周开始出现。放疗期间需要注意的是，放疗时穿着宽松、柔软的低领全棉衣服，并用温水将放射野内的皮肤清理干净，避免汗液、化妆品、消毒剂等刺激皮肤。本组未出现Ⅲ级放射性皮炎，因此无需作特殊处理，但是应避免阳光直射，并且让多食用富含维生素的食物，如出现脱皮时，切勿用手抓挠，以免发生感染，可采用三乙醇胺乳膏、医用射线防护喷剂进行喷涂[10]。

2.3.3 口腔黏膜炎护理： 本组共有23例患者出现口腔黏膜炎，该症状是头部放疗常见的毒性反应，患者餐后需及时采用淡盐水漱口，每日早晚用软牙刷刷牙，并食用清淡的食物，禁烟酒及辛辣刺激性食物[11]。Ⅰ级口腔黏膜炎患者可口服康复新液，Ⅱ级口腔黏膜炎患者可采用利多卡因注射液、生理盐水、地塞米松注射液、糜蛋白酶等混合后雾化吸入和漱口；Ⅲ级及以上者，在Ⅱ级患者治疗基础上，联合注射抗生素进行治疗。

2.3.4 骨髓抑制护理： 本组共14例患者发生骨髓抑制，主要表现为白细胞减少，应对此类患者进行保护性隔离，每日对病室环境进行消毒。患者应多卧床休息，尽量避免外出，同时使用升白细胞的药物，并食用补气养血的食物。

2.3.5 张口功能锻炼： 张口困难是放疗难以逆转的后遗症，是由于放疗导致咀嚼肌及下颌关节纤维化所致，因此放疗期间应进行张口功能锻炼，以避免张口困难发生。张口功能锻炼内容包括：每日坚持进行最大幅度的张口、叩齿、鼓腮、上下齿咬合撞击、舌头卷动、后缩等动作，以免咀嚼肌和下颌关节发生萎缩[12]。

2.4 出院指导

2.4.1 鼻腔冲洗： 患者出院后应每日用医用海藻盐水冲洗鼻腔，可有效清除鼻腔内分泌物，同时可缓解鼻塞症状，预防鼻腔粘连[13]。具体操作如下：患者取坐位，身体前倾，用鼻咽冲洗器装入100 mL淡海藻盐水，前端插入一侧鼻孔，将另一侧鼻孔堵住，使冲洗液从口腔流出，两侧交替清洗，2次/d。清洗时需注意，冲洗压力不可过大，以免发生呛咳，同时观察冲洗液的色泽，如果出现血丝，应立刻停止冲洗。

2.4.2 功能锻炼： 局部晚期鼻咽癌患者出院后，易出现口干、鼻腔出血、听力下降、面部水肿、张口困难、颈部僵硬等不良反应，严重影响预后及患者的生活质量[14]。因此，出院前应强化健康教育，对患者进行康复锻炼指导，内容包括张口功能锻炼、外耳按压、坚持漱口、颈部活动等，3次/d，不可轻易中断锻炼。

2.4.3 随访： 定期对患者进行电话随访，了解患者的康复情况，并提醒患者定期入院复查，同时督促患者坚持康复锻炼，注意科学饮食和休息，告知患者治疗后正常的不良反应及复发后出现的症状，如有异常应及时入院就诊。

3 讨论

局部晚期鼻咽癌患者采用同步放化疗联合靶向药物治疗后，易出现痤疮样皮疹、放射性皮炎、口腔黏膜炎、骨髓抑制、张口困难等并发症，增加痛苦，导致部分患者遵医依从性较差，治疗积极性不足。因此，护理人员应多与患者进行沟通，对其进行有效的心理干预，使其能够面对现实，积极进行治疗。同时，应严密监测患者临床症状，如出现并发症或不良反应，应尽快采取对症措施进行干预，确保患者能顺利完成治疗。此外，患者出院时做好出院指导，指导患者出院后如何进行鼻腔冲洗及功能锻炼，并定时进行随访，了解患者康复情况的同时起到督促作用，从而有利于改善预后，延长患者的生存期和生活质量。

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