中国医疗技术能力与医疗质量水平显著提升

2018-02-11 23:04马旭东郭燕红
协和医学杂志 2018年4期
关键词:专科死亡率医疗

樊 静,马旭东,郭燕红

国家卫生健康委员会医政医管局,北京 100044

医疗技术能力和医疗质量水平直接关系人民群众健康,提高医疗技术能力和医疗质量水平是实施健康中国战略、构建优质高效医疗卫生服务体系的重要内容。国家卫生健康委员会始终将提升医疗技术能力与医疗质量水平作为核心任务,在政府主导、行业推动和医务人员的不懈努力下,我国医疗技术能力和医疗质量水平得到显著提升。

2017年,Lancet发布全球195个国家和地区的医疗质量和可及性(healthcare access and quality,HAQ)排名,结果显示,自1990至2015年的25年间,中国是进步幅度最大的国家之一,HAQ排名从第110位提升至第60位,进步幅度居全球第3位[1]。2018年5月,Lancet再次发布最新全球HAQ排名,我国HAQ排名从2015年的第60位提高至2016年的第48位[2],一年间排名上升了12位,再次取得重大进步,是中等社会人口学指数(socio-demographic index,SDI)国家中进步最大的国家之一。我国医疗技术能力和医疗质量水平得到国际广泛认可。

1 工作机制

概括起来,我国医疗质量管理工作特点主要体现在以下几个方面。

1.1 制度化

以部门规章形式颁布施行《医疗质量管理办法》,通过制度顶层设计,理顺医疗质量管理的组织体系、职责任务和工作机制,明确医疗质量管理各项工作要求,为我国医疗质量管理提供制度保障。同时,完善相关配套政策文件和制度规范,发布十八项医疗质量安全核心制度要点,为医疗质量管理具体实践提供基本遵循和指导。

1.2 规范化

不断完善医疗质量管理和临床诊疗相关规范体系,颁布覆盖临床各专业常见病、多发病的《临床诊疗指南》和《临床技术操作规范》,制定覆盖30余个专业1212个病种的临床路径以及重点医疗技术临床应用管理规范,规范医疗服务行为,保障医疗质量安全。

1.3 专业化

建立健全国家医疗质量管理与控制体系,逐步完善国家、省、市三级质量控制组织体系,国家层面成立麻醉、病理、临床检验、护理等管理专业和心血管疾病、神经系统疾病、肿瘤等主要临床专业质量控制中心35家,各省级卫生行政部门也陆续组建相关专业省级质量控制中心,并推动医院感染、护理等重点专业质量控制组织向区县纵向延伸。各级质量控制组织协助卫生行政部门开展日常质量控制工作,加强纵向、横向联系,形成工作网络和合力,不断提升我国医疗质量管理专业化水平。

1.4 精细化

制定和实施涵盖医疗机构、临床专科、重点病种及医疗技术的质量控制指标体系,作为卫生行政部门和医疗机构加强医疗质量管理的导向和质量评价工具,逐步建设和完善国家、省两级医疗质量安全管理信息的报告、监测、共享工作机制,提升医疗质量管理与控制的科学化和精细化水平。推动医疗质量管理工具的广泛应用,指导医疗机构工具开展医疗质量管理与自我评价,实现医疗质量持续改进。

1.5 公开化

自2015年起,国家卫生健康委员会连续3年组织编写了《国家医疗服务与质量安全报告》,其中2015、2016年度报告在行业内发布,2017年度报告将于近期向全社会公开发布。2017年度报告涵盖近7000家医疗机构1.07亿住院患者医疗数据,数据量较2015年增加4.9倍,较2016年增加1.3倍。抽样住院患者数量达到2016年全国医院住院患者的61%左右,为科学、客观反映全国医疗质量安全情况提供了重要的数据基础。报告全面客观展现我国现阶段医疗服务和质量安全的形势与现状,加强区域间比较分析,为促进医疗服务和质量安全持续改进,以及政策制定和加强管理提供循证依据。

2 医疗质量水平的提升

通过强化制度保障、健全规范标准、完善质量控制体系、科学精细指导和推进质量公开等具体举措,不断完善政府监管、机构自治、行业自律、社会监督的医疗质量管理多元共治机制,提升医疗质量管理的科学化、专业化和精细化水平,我国医疗质量水平持续提升,呈现“四升一降”的变化趋势。

2.1 医疗资源供给持续增加

2017年全国医疗卫生机构总诊疗人次达81.8亿,较2016年增加3.2%,出院人次约为2.44亿,较2016年增加7.5%。

2.2 部分专科、重点病种和手术诊疗质量稳中有升

2.2.1 专科层面

胸外科、心脏大血管外科和神经外科等传统高风险手术科室的低风险组死亡率分别由2013年的0.16%、0.15%、0.14%下降至2016年的0.06%、0.11%、0.04%。麻醉专业、肾病专业、神经内科等专业质量安全持续提升。微创、个体化的术中麻醉管理广泛开展,麻醉技术应用人群从子宫内胎儿、新生儿到百岁老人,解决了“不敢”和“不能”手术的问题,扩大了手术麻醉服务的可及性,切实提高了患者生活质量。我国麻醉相关死亡率约为12/100万,显著低于141/100万的发展中国家平均水平,与发达国家10/100万左右相当。麻醉后24 h内全因死亡率仅为3/万左右。2011至2016年,透析患者乙型肝炎、丙型肝炎抗体阳性率持续下降,2015年在透患者乙型肝炎阳性率为6.72%,略低于8%~15%的国际报道水平;2016年在透患者丙型肝炎阳性率仅为2.71%,较2011年的5.95%下降超过50%,显著低于8%~10%的国际报道水平。全国三级医院神经内科呈现住院死亡率和平均住院日双降格局,住院死亡率由2013年的6.29‰下降至2016年的5.40‰,平均住院日由2013年的11.5 d下降至2016年的10.7 d。卒中复发率由2006年的16%下降至2017年的5.3%;卒中(年龄标化)死亡率亦呈下降趋势,1994年至2013年男性卒中(年龄标化)死亡率下降18.9%,女性下降24.9%,我国卒中死亡率近年已现拐点。

2.2.2 重点病种和手术层面

2013至2016年,消化道出血、慢性阻塞性肺疾病、脑出血和脑梗死等16个重点病种和颅脑手术、心脏瓣膜置换术等13个重点手术诊疗质量指标稳中向好,其中,16个病种住院患者死亡率呈持续下降趋势。以三级综合医院收治脑梗死和脑出血患者为例,2016年与2013年比较,死亡率由2%下降至1.56%,平均住院日由14.32 d下降至13.56 d;颅脑手术患者死亡率由2013年的4.36%下降至2016年的4.16%。

2.3 临床合理用药水平不断提升

以抗菌药物为例,我国门诊抗菌药物使用率从2010年的19.4%下降至2017年的7.7%,下降了11.7个百分点;住院患者抗菌药物使用率从2010年的67.3%下降至2017年的36.8%,下降了30.5个百分点。细菌耐药趋势总体平稳。

2.4 医疗服务效率有所提升

2017年三级和二级医院平均住院日分别为9.8和8.7 d,较2016年分别下降0.3和0.1 d,实现连续5年下降。

2.5 住院患者死亡率持续下降并稳定在较低水平

三级公立综合医院住院患者总死亡率由2014年的0.74%下降至2016年的0.67%,实现连续3年下降。

3 医疗技术能力的提升

近年来,国家卫生健康委员会按照“抓重点、补短板、强弱项”的思路,从医疗服务供给侧改革入手,不断加大资金投入,努力提升以医疗技术水平为核心的专科服务能力,增加优质医疗资源总量。一方面,打造了一批综合实力强、技术优势明显的“国家队”,代表我国医学发展的最高水平,充分发挥行业示范、引领、带动作用;另一方面,加大对基层和中西部地区支持倾斜力度,平衡优质资源区域布局,通过专科建设发挥横向联动、纵向带动作用,提升了常见、多发疾病和重大疾病诊疗能力。仅“十二五”期间,国家财政累计投入60亿元,支持了79个专业、314家医院的1231个临床重点专科建设。各省也加大省域内和县级医疗机构临床专科建设的投入力度。通过持续的支持和建设,我国专科发展和医疗技术能力呈现“两平衡、四提升”的良性态势。

3.1 两平衡

3.1.1 区域间技术能力更加平衡

区域协同能力得到增强,专科优质医疗资源有序有效下沉,中西部地区和县级医院技术能力得到较大提升,并填补了多项区域内技术空白。据不完全统计,城市三级医院扶助县级医院开展新技术、新项目近15 000项,50%的县医院已能开展颅脑肿瘤手术、颈椎手术、肺叶及全肺切除术和内镜治疗技术等复杂手术。

3.1.2 专科间发展更加平衡

麻醉、重症医学、病理等平台专业和儿科、急诊、精神、康复等薄弱专业快速发展,专科间技术能力差距明显缩小,专科协调发展局面逐步形成。以儿科为例,“十二五”期间国家财政共投入2.85亿元,我国儿科重症、小儿消化、小儿呼吸、新生儿、儿童口腔和小儿外科等相对薄弱专业的专科能力得到有效提升。

3.2 四提升

3.2.1 临床服务能力明显提升

相关专科开展医疗服务覆盖的病种数量有所增加,治疗病例的平均技术难度水平普遍升高。疼痛科、口腔颌面外科、康复医学和器官移植等专业病种数量平均增幅超过10%,其中康复医学和器官移植专业平均增幅超过20%。神经外科、感染性疾病科、烧伤科和疼痛科等专业的病例组合指数(case mix index,CMI,代表收治病种难度)平均增幅超过10%,其中烧伤科和疼痛科平均增幅超过20%。

3.2.2 重点疾病和关键技术领域取得重大突破

技术创新与转化能力得到进一步增强,产生了一批达到或引领国际先进水平、在国际上具有示范和带动作用的优势医疗技术。据不完全统计,各专科共申请各类专利7789项,产生了一批代表我国甚至国际最高水平的优势医疗技术。如中国医学科学院阜外医院自主研发心室辅助装置的临床应用,解决了我国中长期心室辅助“无泵可用”的困难局面,填补了国内心室辅助研发领域的技术空白。北京大学第三医院创立子宫内膜容受性评估和治疗新方法,改进卵母细胞及胚胎冷冻技术,显著提高了妊娠成功率。心、肝、肺、肾等大器官移植临床服务也逐年呈现量质双升的态势。2017年我国完成器官移植手术超过1.6万例,占当年世界器官移植总量12.3%,位居世界第2位,移植受者生存率等质量指标也位居世界前列。我国部分医院患者以心脏移植1年、3年、5年生存率可达93%、90%、85%,高于世界平均水平(85%、79%、73%);肝脏移植患者术后1年、3年、5年生存率分别为84%、75%、71%,与世界平均水平持平。

3.2.3 专科国际影响力显著增强

医疗行业的“中国声音”不断得到国际同行的认可,据不完全统计,有3812人次现任或曾任主要国际学术组织委员或担任期刊编委以上职务,340人次牵头或参与制定了国际指南、规范、行业标准,如上海交通大学仁济医院消化道血管病变相关研究成果成为2015年美国胃肠病学会指南相关内容制定的唯一依据。

3.2.4 重大事件医疗救治保障能力明显提升

感染性疾病、重症医学、急诊、烧伤等参与历次重大传染病疫情或突发灾害性事件医疗救治的主力专科能力得到增强,在近年发生的重大事件医疗救治工作中发挥重要作用。

4 展望

尽管取得了一定成绩,我们同时也认识到,当前医疗技术能力和质量水平还存在“不平衡、不充分”的问题,与人民群众不断增长的健康需求相比还有一定差距,仍需坚持不懈地做好提升医疗技术能力和医疗质量水平的工作,不断完善国家医疗质量管理与控制体系,提高医疗质量安全监管科学化和精细化水平,促进现代医疗技术更为广泛地应用于临床。继续坚持扩大优质医疗资源供给,一方面继续打造国家医疗质量和技术高地,充分发挥行业示范、引领、带动作用;另一方面,继续加强儿科、麻醉、病理等短板专业建设发展,加大对中西部地区和基层医疗机构的省际、省内对口支援和帮扶力度,进一步缩小区域间、专科间的发展差距,更好地维护人民群众健康权益。继续激发医疗机构内生动力,充分调动广大医务人员的积极性,促进医疗技术能力和医疗质量水平的持续提升,为增进人民群众健康福祉,实现“健康中国”而不懈努力。

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