经支气管镜冷冻肺活检对弥漫性间质性肺疾病的诊断价值

张茜茜，安云霞，徐紫光，李晓亮，马 芸

(1.河南省人民医院呼吸及危重症科，河南 郑州 450003；2.河南省人民医院病理科，河南 郑州 450003)

弥漫性间质性肺疾病(diffuse interstitial lung disease，DILD)是一种主要累及肺间质、肺泡和细支气管的弥漫性肺疾病，需要结合临床、影像学、病理组织学多学科会诊(multidisciplinary diagnosis，MDD)进行综合诊断[1]。某些情况下，对于部分弥漫性肺疾病，尤其是特发性间质性肺炎(interstital lung disease，ILD)，可以通过典型的临床特征和高分辨CT(high resolution computer tomography，HRCT)确定诊断。但是，约50%的患者需要进一步确诊，特别是对于非特异性间质性肺炎(nonspecial interstital pneumonia，NSIP)、过敏性肺炎(hypertensive pneumonia，HP)、肺结节病、机化性肺炎(organized pneumonia，OP)及肺朗格汉斯组织细胞增多症(pulmonary Langerhans′cell histiocytosis，PLCH)等激素治疗效果好的间质性肺疾病，明确组织病理类型至关重要[2]。目前，外科肺活检(surgical lung biopsy，SLB)是获取组织病理最可靠的一项侵入性技术，但由于需要气管插管、胸腔置管、住院治疗，且存在2%～6%的死亡风险，限制了其广泛开展及应用[3-4]。经支气管镜冷冻肺活检(transbronchial lung cryobiopsy，TBLC)能够保留原有的肺组织结构，减少人工伪差，避免不必要的SLB风险，而且，与经支气管镜肺活检(transbronchial lung biopsy，TBLB)相比，TBLC可获得更多具有诊断性的肺组织标本及更好的阳性诊断率，但其在间质性肺疾病诊断中的应用国内报道尚少。因此，本研究选择2016年1月至2017年6月于河南省人民医院进行TBLC、HRCT表现为DILD且临床资料完整的患者，回顾性分析病史和病理结果，探讨TBLC在DILD诊断中的临床意义。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2016年1月至2017年6月河南省人民医院收治的临床和影像学特征支持诊断DILD，但根据当前的国际指南及专家共识标准不足以诊断DILD或其他间质性肺疾病的患者为研究对象。纳入标准：(1)所有患者进行了支气管镜检查(包括支气管肺泡灌洗和TBLC)，且临床资料完整；(2)年龄≥18岁；(3)肺功能：用力肺活量(forced vital capacity，FVC)≥50%预计值，一氧化碳弥散量(diffusion capacity for carbon monoxide，DLco) ≥35%的预测正常值；(4)超声心动图估测肺动脉收缩压≤40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。排除标准：(1)凝血功能障碍：血小板计数低于70×109L-1，国际标准化比值>1.5；(2)第1秒用力呼气量<0.8 L；(3)弥漫性囊性病变；(4)血流动力学不稳定和严重的低氧血症(呼吸空气条件下动脉血氧分压≤55 mmHg)。最终符合选择标准的患者41例，男23例，女18例，年龄27～78(57.1±17.5)岁；肺功能以限制性通气功能与弥散功能下降为主，第1秒用力呼气量占预计值的(85.7±16.6)%，FVC占预计值的(66.3±8.6)%，DLCO占预计值的(67.3±10.2)%。

1.2检查方法

1.2.1术前准备术前向患者介绍操作过程并签署手术知情同意书，禁食、水6 h以上，手术过程中吸氧，监测心率、血压及血氧饱和度。患者取平卧位，经支气管镜气道内注入20 g·L-1利多卡因(总量<10 mL)，静脉注射咪达唑仑2～3 mg及舒芬太尼 25～50 μg，在镇静情况下进行检查，术中根据患者具体情况追加用量。

1.2.2气管镜检查BF-240电子支气管镜(日本Olympus 公司)经喉罩进入气道，首先观察气道内有无异常及可视性病变。根据术前HRCT确定冷冻活检区域，尽量避免在右肺中叶和左肺舌叶进行盲检。将1.9 mm的冷冻探头通过工作孔道进入远端肺实质，遇到阻力后退1～2 cm，在此位置使用冷冻治疗仪(德国ERBR公司)将二氧化碳冷却至-75 ℃，时间3～5 s，然后，迅速将黏附组织的冷冻探头随支气管镜一同取出，将冰冻标本置于室温下的生理盐水中加速解冻，立即取出标本，固定、石蜡包埋，每例钳取组织2～6块，取材后进入气道清除出血。

1.3临床并发症评估不良事件包括气胸、出血、急性呼吸衰竭、持续发热、气管胸膜漏等。严重出血：内镜下不能控制，影响血流动力学或呼吸不稳定，需要外科介入治疗或进监护病房；中度出血：出血需要内镜下治疗，例如冰盐水或止血药；轻度出血，出血需要抽吸，但不需要其他内镜下治疗[5]。

1.4结果重新判读活检病理结果由2位病理专家分别独立进行重新判读，对于不完全一致的标本，再次共同阅片后作出最终判断。对病理结果不能明确诊断的，结合临床资料(包括免疫学检查)、影像资料、活检结果由相应的专家进行综合诊断。

2 结果

2.1TBLC标本情况共获得活检标本102个，平均直径(4.6±1.5)mm。大多数患者病理标本取自肺下叶，以外、后基底段最为常见，6例接受了2个肺叶的活检，多在下叶与右上叶后支。进一步组织病理学检测发现，38例(92.7%)可观察到肺泡组织，21例(51.2%)可观察到呼吸性细支气管。

2.2组织病理学诊断情况获得特异性组织病理学诊断25例(61.0%)。OP 9例(22.0%)，其中结合肺泡灌洗液及细胞分类计数，并经临床、放射和病理相关专家综合评估最终诊断为感染继发的OP 4例，结缔组织疾病相关的OP 3例，隐源性机化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia，COP)2例；间质性肺炎8例(19.5%)，其中结缔组织相关性间质性肺疾病4例，寻常型间质性肺炎(usual interstital pneumonia，UIP)2例，NSIP 2例；非坏死性炎症性肉芽肿6例(14.6%)，进一步诊断为HP 3例，结节病1例，嗜酸性肉芽肿性血管炎1例，药物性肺损伤1例；侵袭性黏液腺癌1例(2.4%)；肺泡蛋白沉积症1例(2.4%)。非特异性组织病理学改变16例(39.0%)，病理表现为间质纤维组织增生伴慢性炎细胞浸润但未确诊者10例(24.4%)，结合MDD诊断结缔组织疾病肺受累2例，吸入性肺炎1例，疑似UIP 1例，疑似HP 2例。最终，经临床综合确诊28例，诊断阳性率达68.3%(28/41)。未确诊13例(31.7%)，其中2例接受进一步行SLB，均获得明确病理形态，分别诊断为UIP和淋巴细胞间质性肺炎，11例拒绝进一步手术。

2.3并发症发生情况21例(51.2%)患者发生出血，其中轻度出血9例，中度出血10例，重度出血2例。2例重度出血患者血流动力学稳定，均表现为低氧血症；1例患者在气管镜观察室留观2 h后转入普通病房，1例患者经局部及全身使用凝血药物后出血停止，但因出现恶性心律失常转入重症监护室后死亡。出血患者活检标本直径为(5.5±1.5)mm，未出血患者标本直径为(5.0±1.9)mm，出血患者活检标本直径与未出血患者比较差异无统计学意义(t=0.87，P=0.388)。

4例(9.8%)患者发生气胸，2例经吸氧和卧床休息后自行吸收，2例进一步留置引流管。发生气胸患者的活检标本直径为(5.6±1.9)mm，未发生气胸患者的活检标本直径为(5.2±1.7)mm，发生气胸与未发生气胸患者的活检标本直径比较差异无统计学意义(t=0.51，P=0.614)

3 讨论

DILD是一组由多种病因引起的弥漫性肺疾病，当临床和影像学检查不足以诊断该疾病时，组织病理学信息在诊断与鉴别诊断中具有重要意义。目前，获取肺组织标本的常用方式有TBLB、CT引导下肺穿刺及SLB。由于TBLB、CT引导下肺穿刺获取组织标本小，目前不推荐用于间质性肺疾病的诊断[6]。SLB是目前能够获取足够肺标本最有效的方法，然而，由于大多数DILD患者就诊时病情重、全身状况差，且手术创伤大、可重复性差，限制了其在临床的广泛开展[1]。因此，临床医师考虑能否通过其他更安全的手术方式获得更多的组织标本和更高的诊断率来评估间质性肺疾病。BABIAK等[7]于2009年首次报道TBLC应用于DILD的诊断，发现冷冻活检标本面积可达TBLB的3倍。此后，多个研究证明了该技术的可行性，且在弥漫性肺疾病中的评估作用仍较强[8-9]。

冷冻活检已经应用于部分ILD、OP、HP、结节病、嗜酸性细胞性肺炎、肺泡蛋白沉积症、淀粉样变性、PLCH等的病理诊断[9-10]，然而，对于每种具体疾病的诊断率有待进一步确定。本研究结果显示，最常见的非特异性病理表现为间质纤维组织增生伴慢性炎细胞浸润。对于ILD，本研究最终诊断为6例，集中在COP、UIP和NSIP，考虑是因为ILD的病变多位于肺周边部且分布不均，TBLC取材组织有限，即使有异常发现，也无法对纤维化及炎症的分布作出准确判断。未确诊的13例，仅有2例接受SLB，并获得明确病理诊断，分别为UIP和淋巴细胞间质性肺炎。

本组病例共获得活检标本102个，多取自肺下叶2个以上的肺段，标本直径(4.6±1.5)mm。38例(92.7%)可观察到肺泡组织，21例(51.2%)可观察到呼吸性细支气管。研究表明，在结合MDD情况下，TBLC诊断阳性率达83%[10]。有研究显示，从1个肺叶的2个亚段获取肺组织可将DILD的诊断阳性率提高至96%[11]。本研究结果显示，TBLC诊断阳性率为61.0%(25/41)，结合MDD诊断阳性率达68.3%(28/41)，低于文献报道[9]，其原因可能与活检样本直径低于文献报道有关，其次可能与冷冻时间、使用二氧化碳作为冷冻剂及1.9 mm的冷冻探针有关。因此，最理想的取材部位、组织块大小及最小的手术风险仍需进一步探讨。

TBLC手术的主要并发症是出血和气胸。有研究显示，中、重度出血发生率达39%[12]。本组病例出血发生率为51.2%，高于既往报道，未出现致死性出血，不需要使用球囊进行压迫性止血或在硬镜保护下干预。本研究中1例因病情进展导致死亡，系因出现恶性心律失常，与气管镜导致的出血无关。本组病例的气胸发生率为9.8%，与RAVAGLIA等[9]报道结果一致。本研究未发现既往报道的延迟并发症，如延迟出血、肺脓肿、呼吸衰竭等[13]。本研究结果显示，出血组患者与未出血组患者活检标本直径比较差异无统计学意义，发生气胸患者与未发生气胸患者活检标本直径比较差异无统计学意义；提示出血和气胸的发生可能与活检标本大小无关。

综上所述，对于DILD的诊断仍是目前最具挑战性的医疗状况，需要临床、影像学和病理学多学科间的合作。TBLC由于可以获得更大、更连续的组织学标本，其在弥漫性肺疾病诊断中的应用前景非常广阔。由于本研究为回顾性分析，无法对TBLC进行质量控制，其效果、手术操作流程及方案尚未达成统一，尚需进一步的随机多中心临床试验来评价。

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