肥胖对烧伤患者治疗效果及预后的影响研究进展

聂 婵，于慧婷，石修权，2

(1.遵义医学院公共卫生学院流行病与卫生统计学教研室，贵州 遵义 563006；2.Center for Injury Research and Policy & Center for Pediatric Trauma Research，the Research Institute at Nationwide Children′s Hospital，the Ohio State University College of Medicine，Columbus，OH 43205，USA)

肥胖是由多种因素引起的一种慢性代谢性疾病，以体内脂肪细胞的体积和细胞数增加及局部脂肪沉积过多为特点。肥胖症可导致多种严重的并发症，如心脑血管疾病、糖尿病等[1]。SAVETSKY等[2]研究发现，肥胖者发生淋巴水肿的风险较高，且在受伤时使得机体发生炎症反应的倾向增加。2016年全世界约有13%的成人(男性11%，女性15%)肥胖者，3.4亿多名5～19岁儿童和青少年出现超重或肥胖。肥胖已成为一种全球流行性疾病，被公认为全球慢性疾病和残疾负担的“主要推手”。

烧伤是指火焰、热液、高温气体、激光、电化学物质、炽热金属液体或固体等引起的组织损害，其可以引起机体代谢异常和各种炎症反应，轻者导致皮肤或其他器官组织的损伤，重者可造成残疾甚至死亡。肥胖与糖代谢紊乱、脂代谢紊乱及免疫功能低下等密切相关，严重创伤时肥胖患者可能会发生更严重的各种代谢紊乱、免疫功能异常、感染等，影响病情的恢复。肥胖和烧伤作为全球重大的公共卫生问题，二者的关系引起了学者们的注意。1972年，WILMORE等[3]首次报道了肥胖与烧伤的关系，该研究发现，肥胖男孩更容易受到烧伤，原因是他们更调皮，或是体型太笨重，导致伤害来临时不能及时避免。BARILLO等[4]研究发现，肥胖男孩和女孩均易受到烧伤。有研究显示，肥胖是增加烧伤儿童住院时间、感染率和病死率的危险因素[5-6]。很多肥胖患者有高血压、糖尿病等并发症，加上肥胖自身导致的各种代谢紊乱，使得烧伤患者的治疗和护理面临巨大挑战，因此，本研究对肥胖烧伤患者的生理特点及肥胖对烧伤患者预后的影响进行综述，分析肥胖与烧伤的相互关系。

1 肥胖对烧伤患者的影响

1.1心血管系统肥胖是心血管疾病发生的独立危险因素。研究表明，正常人体质量每增加10 kg，收缩压和舒张压相应增加3.0、2.3 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[7]。肥胖时机体基础代谢率增大，主要通过增加每搏输出量来满足代谢需求，最终导致左心室肥大。另外，肥胖状态下的高游离脂肪酸可诱导肥胖患者心肌细胞凋亡，从而引起心肌病[8]。在对烧伤患者进行急救和复苏治疗时，临床医生要特别注意肥胖者可能的疾病风险，谨防补液过量。在烧伤恢复阶段，肥胖患者也可能由于运动耐力下降而延长康复时间，从而导致住院时间延长，占用和消耗更多的医疗资源。

1.2呼吸系统肥胖主要是通过机械阻碍和生物因素2种方式对机体呼吸系统产生影响。肥胖，尤其是向心性肥胖患者，由于过多的脂肪沉积导致膈肌的位置异常偏高，胸腔壁质量增加，从而机械性地阻碍膈肌和呼吸道平滑肌的运动，使得胸壁及肺的顺应性下降，呼吸道阻力增加，造成限制性通气功能障碍[9]。生物因素方面，肥胖患者体内的脂肪细胞因子如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6等分泌增多，引发机体的炎症反应，降低机体免疫功能[10]。呼吸系统是机体与外界气体交换的主要场所，更容易因感染而引发炎症反应。此外，机械阻碍和生物因素共同作用还可能导致肥胖烧伤患者发生睡眠呼吸暂停综合征[11]。肥胖对呼吸系统的影响使得烧伤患者更容易发生窒息，增加麻醉风险。同时，肥胖烧伤患者需要更多有创或无创的呼吸支持，为此产生更多医疗费用。长期的强化治疗使肥胖烧伤患者更容易引发肺部感染、气压伤和呼吸窘迫综合征[12]。有研究表明，肥胖儿童烧伤后更容易出现睡眠呼吸障碍[13]。因此，对肥胖烧伤患者的康复而言，评估和治疗睡眠呼吸暂停综合征至关重要。

1.3胃肠道及肝、肾功能由于肥胖者腹内压较高，食管下括约肌压力下降及滑动型食管裂孔疝发病增加，使得胃食管反流疾病的发生率增高[14]，这就加大了烧伤患者麻醉和插管期间发生胃溃疡和胃出血的风险。同时，肥胖者较大的胃残余量和较低的pH值也是引发吸入性肺炎的重要因素[15]。因此，临床医师在治疗烧伤时还应谨防肥胖患者消化性溃疡的发生。

肥胖还是非酒精性脂肪肝的常见发病因素，病理机制主要为肝脏脂肪变性和脂质过氧化[16]。肥胖也是慢性肾疾病的独立危险因素，致病机制可能与胰岛素抵抗、肾脏血流动力学改变、脂质代谢异常等因素相互作用有关，最终导致肾功能受损[17]。肥胖导致的一系列肝、肾功能受损直接影响了药物的吸收、分布与代谢。而且，肥胖者脂肪含量较高，对药物的吸收、分布代谢也不同，因此，很难对肥胖患者的药物动力学速率做判定[18]。对于肥胖烧伤患者而言，定期评估机体各项功能，对提供最佳治疗方案至关重要。

1.4糖脂代谢烧伤后高代谢反应可随烧伤的严重程度持续2～3 d、数周或1个月以上。严重烧伤早期机体出现高血糖、高胰岛素反应，这是机体产生胰岛素抵抗的原因。脂肪组织不仅是脂肪细胞的储存库，还是一种活跃的内分泌器官和免疫功能调节剂，能产生并分泌多种脂肪细胞因子，包括游离脂肪酸、肿瘤坏死因子、瘦素、血管紧张素2等，可降低靶组织对胰岛素的敏感性，在肥胖者胰岛素抵抗发生中起重要作用[19]。胰岛素不仅可以抑制肝脏糖异生，还能抑制蛋白质分解，促进蛋白质合成和伤口愈合，在烧伤创面愈合中起重要作用。肥胖烧伤患者增加了胰岛素抵抗的可能性，容易发生糖代谢紊乱，蛋白质合成受阻，导致血糖升高，创面愈合迟缓。有研究表明，烧伤早期的血糖控制(烧伤3 d后血糖≤1.5 g·L-1)有利于减少患者的病死率[20]。高血糖可增加机体感染风险，延长抗生素使用时间，从而增加患者的住院时间、住院费用等。

2 肥胖烧伤患者修复期难点

2.1手术及伤口愈合难点肥胖者特殊的体型和体质量给手术带来了挑战。肥胖者往往需要特定的手术设施，如手术床和手术服。麻醉时，肥胖者粗短的颈项和过多的口咽组织也给气管插管带来了困难。手术中，由于软组织质量增加，难以摆放恰当的手术体位，导致手术时间延长，出血和感染的风险增加；而且，正常解剖学标志也被厚重的皮下组织掩盖，增加了手术并发症的风险。此外，烧伤患者移植的皮肤要和创面无缝贴合，需要有良好的固定支撑；而肥胖者脂肪组织较厚，固定性较差，愈合期间易发生断层脱位，且真皮层血管网供血较差，创面愈合缓慢[21]；移植术后容易发生轮廓畸形，使得修复手术的需求增加，肥胖患者的护理负担增加。研究发现，肥胖者伤口感染率较高，可能原因有：脂肪灌注不良导致嗜中性粒细胞吞噬功能受损[22]；脂肪对缺氧和缺血的耐受性较差；肥胖者细胞免疫功能下降。另外，有研究提出，肥胖可促进烧伤患者催乳素分泌增加，并与促黑素细胞激素相互作用形成难治性肥大瘢痕[23]。

2.2营养难点烧伤后机体代谢亢进，能量消耗增多，恰当的营养支持有利于烧伤患者的治疗和恢复，能量消耗测定是目前评估烧伤患者营养需求的金标准。常用的能量消耗测定方法有间接测热法和公式计算法。公式计算法有很多，国外最常用的是Harris-Benedict公式，我国有第三军医大学烧伤营养公式，但这些公式都不是根据肥胖烧伤患者这个特殊群体推导出来的，未将患者的烧伤程度、病程、是否合并感染、是否有并发症等纳入考虑，而肥胖者创面感染率高，且往往伴有糖尿病等并发症，因此，这些方法不能准确评估肥胖烧伤患者的能量需求。有研究表明，使用代谢车测定烧伤患者的能量消耗更准确[24]。在关注烧伤营养补给的同时，MAYES等[25]发现，烧伤儿童在修复期容易肥胖，可能是因为烧伤儿童在修复期运动量减少，同时社交活动减少导致情绪性暴饮暴食有关，也可能与烧伤后持续存在的炎症反应有关。

3 肥胖烧伤患者的预后

关于肥胖对烧伤患者住院时间和病死率影响的研究中，肥胖往往被视为有利因素。为此，相关学者做了大量流行病学研究。ROSS 等[5]和PATEL等[6]研究表明，肥胖是增加烧伤儿童住院时间、肺部感染的危险因素。CARPENTER等[26]研究显示，肥胖患者住院时间超过7 d者是非肥胖者的4.1倍，病死率是非肥胖者的2.6倍。然而，KRAFT等[27]研究显示，肥胖可影响患者的代谢功能，但并未增加烧伤患者的感染率、器官衰竭率和病死率。RAY等[28]研究显示，肥胖者伤口感染率和住院时间增加，但是病死率降低(剔除烧伤面积<20%的患者)。JESCHKE等[29]也得出了轻度肥胖能够增加烧伤患者存活率的结论。为此，GHANEM等[30]提出“是否存在一个体质量指数分水岭影响严重烧伤患者的结局和预后”的假设，经研究发现，体质量指数≥35 kg·m-2烧伤患者的病死率高于体质量指数≥25 kg·m-2者，即体质量指数≥35 kg·m-2是影响烧伤患者预后的危险因素。

4 展望

肥胖已经成为一种全球流行性疾病，医务工作者正不断面临肥胖烧伤患者的急救和护理难题。目前，国内对肥胖烧伤患者的研究较少，且多是护理方面的研究，而国外对肥胖烧伤的研究多集中于流行病学调查。如何确定复苏终点、准确测定患者的热能需要量、提供最佳营养方案、肥胖者烧伤后的生理变化如何等都是亟待解决的问题。了解肥胖烧伤患者的特点有助于提供更好的治疗方案和护理计划，以改善患者的预后，提高生存质量。