妇科腹腔镜手术泌尿系统损伤27例临床分析

聂小毳 孙懿 张丽雅 牛菊敏 刘岩松 王华 史玉林

泌尿系损伤是妇科手术一种少见的并发症，但50%～75%的泌尿系损伤来自妇科手术操作[1-2]。由于泌尿系统和生殖系统的解剖关系非常密切，尽管小心防范，妇科手术泌尿系统的损伤仍不时发生。近年来，随着腹腔镜器械的不断完善，以及学者们的不懈努力和大胆实践，妇科内镜技术已日臻成熟并取得了长足的进展[3]。然而，妇科腹腔镜手术中泌尿系损伤依然难以避免[4]。对妇科手术的泌尿系损伤鉴别其高危因素，充分预防，有望实现早诊断和早期治疗。为了最大限度地降低损伤后的危害，我们对2008年1月1日—2017年12月31日在沈阳市妇婴医院妇科行腹腔镜手术中发生的泌尿系统损伤病例资料进行回顾性分析，现将结果报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月1日—2017年12月31日在沈阳市妇婴医院行妇科腹腔镜手术16925例患者，18～56岁，平均（31.5±6.3）岁。其中，因异位妊娠、子宫肌瘤、子宫腺肌病等妇科良性病变实施腹腔镜手术16323例，因子宫颈癌、子宫内膜癌等妇科恶性肿瘤实施的腹腔镜手术602例。共发生泌尿系统损伤27例。

1.2 方法

对全部泌尿系统损伤患者的手术方式、诊治过程、处理措施、疗效等临床资料进行回顾性分析，重点分析发生率、泌尿系统损伤与手术方式的关系、泌尿系统损伤部位及发现时间等内容，并对患者的处理情况进行总结。所有患者均进行随访，平均随访3～6个月。

2 分析结果

2.1 发生率

共行妇科腹腔镜手术16925例，共发生泌尿系损伤27例，发生率0.16%，其中输尿管损伤12例，发生率为0.07%；膀胱损伤15例，发生率为0.09%。其中，妇科恶性肿瘤腹腔镜手术发生泌尿系损伤10例，发生率为1.66%；妇科良性病变腹腔镜手术发生泌尿系损伤17例，发生率为0.1%。

2.2 泌尿系统损伤与手术方式的关系

12例输尿管损伤病例中，9例发生在子宫手术中（广泛子宫切除术中4例，全子宫切术3例，次全子宫切除术1例，阔韧带肌瘤切除术1例），3例发生在附件切除术中；其中，10例存在盆腔较致密的粘连，1例为缝合阴道断端时缝线穿透部分输尿管壁，1例为输尿管移位造成的电凝损伤。15例膀胱损伤病例中，13例存在盆腔较致密的粘连，1例为恶性肿瘤浸润，1例无明显相关因素。

2.3 泌尿系统损伤部位及发现的时间

输尿管损伤：输尿管下段3例，近膀胱入口段8例，骨盆入口段1例；术中发现9例，术后发现3例；形成输尿管瘘3例，发现时间为手术后10～27 d。膀胱损伤：均发生于膀胱底部或后壁；术中发现14例，术后发现1例；形成膀胱瘘1例，发现时间为手术后7 d。

2.4 处理方法

2.4.1 术中损伤的诊断及处理 全部27例泌尿系损伤患者中，有23例于腹腔镜手术中发现，其中输尿管损伤9例，膀胱损伤14例。9例输尿管损伤中，5例因术中输尿管上段增粗、蠕动减慢仔细检查发现输尿管有损伤，其中2例因输尿管浆肌层破损行浆肌层修补术，3例因输尿管管壁破损严重行尿管端端吻合术或输尿管膀胱植入术。其余4例术中检查发现输尿管完全切断，行输尿管端端吻合术或输尿管膀胱植入术。上述9例患者术中均同时经膀胱镜置入输尿管双J管。术中发现膀胱损伤的14例患者均为术中发现肉眼血尿和（或）尿袋中充满气体，其中6例术中见到膀胱破口或导尿管前方球囊，8例膀胱破裂口不明显者术中行膀胱美蓝实验明确膀胱损伤部位，全部14例患者均于术中行膀胱修补术。

2.4.2 术后损伤的诊断及处理 全部27例泌尿系损伤患者中，有4例于术后发现，输尿管损伤3例，膀胱损伤1例。3例输尿管损伤的患者中有2例分别于术后第7天和第10天出现不自觉的阴道排液，经膀胱美蓝实验和（或）膀胱镜检查排除膀胱损伤，进一步行静脉肾盂造影检查见造影剂外溢，证实为输尿管损伤；另1例患者于术后2日开始出现腹胀、发热，按肠梗阻治疗后不见好转，术后27天超声检查发现腹腔大量腹水，后经静脉肾盂造影检查明确为输尿管损伤。3例术后发现输尿管损伤患者均在确诊后1周内行经腹二次手术修补，1例行输尿管端端吻合术，2例行输尿管膀胱植入术。1例术后膀胱损伤患者为宫颈癌术后7天出现阴道排液，膀胱美蓝实验证实为膀胱瘘，因瘘口很小，膀胱镜检查未找到确切瘘口，持续留置导尿3周后瘘口自行愈合，未行二次手术。

2.5 预后

在16925例妇科手术中，全部27例患者经过及时修补。所有留置输尿管双J管和（或）持续留置导尿管的患者均全部治愈。泌尿系统损伤患者经修补术后，导尿管留置2～4周，输尿管损伤留置输尿管双“J”管均于修补术后1～2月膀胱镜下取出。平均随访3～6个月，无1例患者再次发生尿瘘或泌尿系统梗阻，无肾功能损害病例。

3 讨论

近年来，随着腹腔镜手术技术的普及，手术适应证不断扩大，以往需经腹完成的手术绝大多数均可以通过腹腔镜手术完成，而腹腔镜手术引起泌尿系损伤也有增多的趋势[5-8]。妇科手术中引起输尿管损伤的最常见原因为盆腔多次手术史、慢性盆腔炎症、子宫内膜异位症、恶性肿瘤浸润、恶性肿瘤放化疗等造成的盆腔粘连[9-10]。盆腔致密的粘连使膀胱和输尿管解剖发生改变，结构难以辨认，腹腔镜下使用手术器械锐性分离粘连、电凝止血等均易造成泌尿系的损伤[11]。本资料27例泌尿系损伤病例中，有23例存在各种原因引起的盆腔粘连，占85.2%。因此，术前应对术中情况做好评估，术中粘连细致分离，术中出血不能盲目电凝止血，尤其未明确局部解剖结构时电凝止血更应当慎重[12]。

近年来，随着手术医师腹腔镜手术经验的不断提高和手术适应证的不断扩展，手术难度不断加大。因手术难度增加造成的手术并发症也需要引起妇科同仁的高度重视。本资料中，1例膀胱瘘的患者就是短期内因在外院前次手术范围不足在我院采取二次腹腔镜手术的宫颈癌病例。因此，手术难度增加引起的副损伤也不容忽视。

由于泌尿系统与生殖系统的毗邻关系，手术医生在妇科腹腔镜手术中，必须对泌尿系统损伤高度警惕。对盆腔粘连严重的病例，提前放置输尿管导管以便术中观察输尿管走行及形态[13]，但也有学者对此操作持否定态度[14]。席勇等报道[12]，腹腔镜下宫颈癌根治术术前预置输尿管导管便于术中辨认输尿管,但可能会增加隧道段输尿管损伤的机会，因此，对有高危因素的患者术前是否应用输尿管支架的价值仍有待进一步验证[15-16]。此外，腹腔镜手术电凝损伤有时容易被忽视，术中仔细观察输尿管的蠕动，对可疑损伤的病例术中放置输尿管导管有利于预防输尿管损伤的发生。对怀疑术中有膀胱损伤者，膀胱美兰实验有助于术中及时发现膀胱损伤，及时修补以避免发生膀胱瘘。

在手术后，患者一旦出现漏尿、腹膜刺激征或腹腔引流液明显增加时，应想到泌尿系统损伤的可能，应尽早做出诊断，及时予以处理[17]。检查腹腔引流液的肌酐、尿素氮水平，对诊断泌尿系统损伤有非常重要的作用。当腹腔引流液中肌酐和尿素氮水平明显高于血液中的水平、接近尿中水平时，可以明确尿瘘的诊断。尿瘘诊断后，可以通过膀胱镜或膀胱美蓝实验、静脉或膀胱镜下逆行肾盂造影等检查明确尿瘘的确切部位，并根据损伤的严重程度采取个体化治疗。有学者认为发现泌尿系损伤后应即行手术，也有学者认为，对术后时间较长，特别是2周以上发现的尿瘘，可造成周围组织水肿、炎症反应较重，手术修补失败率较高，故应延期修复，以术后3个月后修复为宜[18]。而3个月漫长的等待，无疑会对患者身心造成不良影响。本研究对术后3例输尿管瘘的患者全部在前次手术后1月内实施修补术，术后患者均恢复良好，无再次手术病例。