长期留置导尿管病人自我管理的研究进展

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1 长期留置导尿管的并发症

长期留置导尿管通常被认为是导尿管留置在病人膀胱内的时间超过4周。通过长期留置导尿管可以帮助病人解决排尿困难、尿潴留、尿失禁等问题。同时长期留置导尿管也会给病人带来相应的并发症，如导尿管相关尿路感染、堵管、漏尿、导尿管移位、导尿管脱出、导尿管疼痛等。Wilde等[4]研究中报道留置导尿管的病人中有43%的病人发生漏尿，31%发生尿路感染，24%发生堵管，23%发生导尿管相关性疼痛，12%发生导尿管移位。随着导尿管留置时间的延长，并发症发生率增高，留置导尿管超过8个月的病人有70%发生导尿管相关尿路感染，74%发生导尿管堵塞，79%发生漏尿，33%发生导尿管移位或脱出[5]。尽管近些年对留置导尿管的研究越来越多，但长期留置导尿管并发症的发生还是不容乐观[6-10]。

2 自我管理

自我管理是个体主动应用认知及行为策略对自身的思维、情绪、行为以及所处环境等进行目标管理的过程[11]。在Ellis等[12]关于自我管理的概念中认为一个好的自我管理者应具备以下几点:①具有自我意识，能够对自己的健康负责；②具备一定的知识，利用这些知识管理相关的风险；③积极性，充分获取相关信息以作出正确的决策。Alderson等[13]认为，自我管理是一种基于成人学习理论、个体化治疗和个案管理的小组学习。Wilde等[14]则认为自我管理包括了自我意识、自我监督和自我管理行为。自我管理已经被认为是控制自身行为达到一定目的应该具备的非常重要的能力。自我管理的目的主要是为了对自身行为的控制和改变，对自我管理的研究最开始是从精神分析入手，逐渐过渡到行为主义，也是从人本主义到认为、认知理论的改变。自我管理理论主要包含社会认知理论及自我决定理论两种主流的理论[11]。社会认知理论将病人的认知、行为及所处的环境三者结合起来进行观察，得到一个三元交互系统。这三者不断变化并且存在一定的关系。外界环境能都影响病人的认知和行为，同时外界环境也受到个体认识和行为的影响。这种相互的影响成为了改变病人自身情况的基础。通过积极的认知方法和不断自我强化的自我行为使病人达到理想的状态，最后实现有价值的目标。自我决定理论是一个自我整合的过程，整合的内容包括了外在的控制、奖励和结构内化。在自我整合的过程中，对病人有激励作用的并且能够产生所期望的社会功能的外在因素与自我管理不断融合，最终达到强化自我管理的作用。

3 长期留置导尿管自我管理目标

长期留置导尿管病人自我管理的目的是为了帮助病人管理导尿管，预防导尿管相关并发症的发生，及时发现导尿管相关问题，改善病人生活质量，减轻病人焦虑、抑郁心理。通过有效管理导尿管减少病人导尿管相关并发症的发生，减少入院就诊的次数，避免不必要的医疗资源的消耗。

4 长期留置导尿管自我管理的内容

4.1 自我意识的形成

自我管理首先要求的就是病人的自我意识，井军弟[15]认为意识是由生理、心理或者药理学因素引起的任何心理状态，自我意识水平的提高能够有效地促进病人自我管理的能力，也是自我监控的前提[16]。Wilde等[17]通过教病人使用排尿日记本记录液体进出量、排尿特点、尿液颜色、导尿管状况等使病人明白应该注意观察哪些内容，培养病人的主动监控意识。陆金慰[18]在对病人自我管理的健康教育中通过在练习过程中予以微笑、点头鼓励等强化病人学习的意识。同时应鼓励病人主动与医生或护士沟通交流，交流的内容包括了解导尿管的相关知识、讨论导尿管相关的问题、当导尿管发生改变时应及时询问医生或护士、询问医生或护士在自己导尿管管理方面需要改进的地方[14]。自我意识是导尿管自我管理的基础，强化长期留置导尿管病人的自我意识有利于病人自我管理行为的加强。

4.2 自我监控

自我监控是导尿管自我管理非常重要的一个部分，被定义为通过定期测量、记录、观察发现疾病症状的发展从而为自我管理行为提供信息[19]。Wilde等[19]认为自我监控包含2个重要的方面：①对身体症状、感觉、日常活动和认知过程的意识；②测量、记录、观察能够为自我行为或咨询医务人员提供信息的资料。自我监控能够强化自我意识，能提升病人认识自己症状的能力。长期留置导尿病人自我监控的内容包括：记录每天喝了多少水；观察尿液颜色、气味、量；观察导尿管位置及有无沉淀物；评估导尿管相关症状等。通过每天获取相关信息，及时识别导尿管相关并发症的征象，为病人预防并发症发生的行为提供依据或及时取得医务人员的帮助。

4.3 自我管理行为

自我管理行为的最终目的是为了预防导尿管相关并发症的发生，是基于自我意识和自我监控的前提而采取的行为。

4.3.1 饮水行为

在导尿管自我管理的行为中，饮水是最简单，也是最有效的预防导尿管相关并发症的方法。长期留置导尿管病人主动增加饮水量能增加每日尿量，从而对导尿管起到冲刷的作用，降低导尿管结壳的发生。有研究认为，为了降低导尿管结壳的形成，要求长期留置导尿管的病人增加液体的摄入，降低含钙镁盐的尿的浓缩，确保尿量达到2 000 mL/d以上[20-21]，研究表明，尿量低于2 500 mL，导尿管结壳的发生率为60.4%，而尿量超过2 500 mL时，导尿管结壳发生率为33.7%，因此保证长期留置导尿管病人每日控制尿量大于2 500 mL，能有效降低导尿管结壳的发生。通过记录出入量，每日对饮水量进行调整，达到预防导尿管结壳的发生，减少导尿管堵管、拔管困难、膀胱结石等并发症。

4.3.2 导尿管及引流管的固定

长期留置导尿管的病人自行固定导尿管、引流管也是自我管理行为非常重要的一部分，多数病人在引流管固定的胶布脱落后便不会再将引流管固定或自行随意固定。研究表明，导尿管、引流管的固定方法对泌尿系流感染存在影响[22]。Gray[23]认为短期或长期留置导尿应该将导尿管固定在大腿的上部。王建玲等[24]研究认为导尿管、引流管腹部固定能够降低病人的不适、疼痛及泌尿系感染。由于这种方法能够克服尿道的两个弯曲，从而能够减轻导尿管对男性病人尿道黏膜的压迫损伤。胡明明等[25]比较了将导尿管、引流管固定在大腿上方和下方，结果发现固定在上方的病人导尿管相关尿路感染的发生率、漏尿发生率低于固定在下方的病人。杨艳等[26]将导尿管分别固定在大腿内侧、大腿前侧、腹部进行比较，发现3组并发症的发生并无明显差异，而固定在腹部的病人舒适度优于其他两组。李玉等[27]对国内近些年导尿管、引流管不同固定位置的研究做了系统评价，发现导尿管、引流管固定在大腿上可以降低尿路感染、引流不畅的发生率。但其研究均为国内的研究，需纳入更多高质量的、大样本随机对照试验进一步验证。目前，对长期留置导尿管的病人导尿管的固定位置仍未有统一的结论，仍然需更大样本的研究来验证。

4.3.3 尿道口的自我护理

逆行感染是导尿管相关尿路感染的重要原因，尿道口的护理能够有效降低导尿管相关尿路感染。长期留置导尿管病人对尿道口的自我护理能降低尿路感染的发生，在尿道口护理消毒液的选择上，王玉秋[28]将碘伏与氯己定比较，认为碘伏消毒尿道口能有效降低泌尿系统感染的发生率。冷晓辉等[29]比较了清水与碘伏，发现用凉开水代替消毒剂进行尿道口护理并不会增加尿道感染的发生率。因此，长期留置导尿尿道口的自我护理可常规用生理盐水清洗，此方法简单便捷、实用性强。

4.3.4 导尿管意外事件的预防与处理

长期留置导尿管病人通常居住在家中，导尿管可能存在意外事件的发生，因此病人对意外事件的预防与处理是自我管理中很重要的能力。常见意外有暴力拔出导尿管引起的尿道损伤、导尿管堵塞、漏尿等。长期留置导尿管病人应主动学习导尿管相关知识，监控导尿管每日的状况，妥善放置引流袋，避免可能引起意外事件发生的行为。发生导尿管意外拔出时，应及时联系医生或护士重新更换导尿管。如有尿道损伤，应在重新插入导尿管后观察引流尿液情况，如有异常应及时告知医生或护士。发生导尿管堵塞后，可自行旋转导尿管，如仍不通畅，联系医生或护士处理。病人突然发生漏尿时，可行腹部按摩或热敷耻骨联合稍上方以减轻膀胱痉挛，如不缓解应去医院就诊。

5 社区护士对长期留置导尿管病人的管理

社区医疗服务的提供对于慢性疾病的管理非常重要，然而留置导尿管在我国一些社区还不能提供相应的医疗服务，病人更换导尿管仍需去大医院或者要自行到社区医疗机构更换，居家护理能够指导病人有效管理导尿管，减少导尿管意外事件的发生。因此，在我国为留置导尿管的病人提供上门的护理服务将成为未来发展的重点。

6 长期留置导尿管自我管理评估工具

我国医务人员对于长期留置导尿管自我管理能力培养的评估仅仅采用并发症发生情况来评估，并无专门评估长期留置导尿管病人自我管理能力的工具，国外学者Wilde先后编制了尿流问卷(the Urine Flow Questionnaire，UFQ)[16]、导尿管自我管理量表(Catheter Self-Management Scale，C-SMG)[14]、导尿管自我效能量表(Urinary Catheter Self-Efficacy Scale，C-SE)[14]在研究中评估长期留置导尿管病人自我管理能力。

6.1 尿流问卷

UFQ是Wilde在2008年通过对11例长期留置导尿的病人进行6个月的研究编制而成。此问卷主要测量排尿状态的各个方面，包括自我意识、自我监控、自我管理行为3个维度，每个维度共8个条目，共计24个条目，其中自我意识分量表采用是/否二歧选项评价，其他两个分量表使用Likert 5级评分法，从“非常认同”到“非常不认同”。此问卷经过3位专家验证且在Wilde的预试验中使用，填补了留置导尿管自我管理评估工具的空白，但该问卷中3个分量表的Cronbach’s α系数分别为0.64(自我意识)、0.71(自我监控)、0.73(自我管理)，问卷条目信度仍不够高，且未在预试验中获得留置导尿病人关于语言方面的反馈，有待进一步发展。

6.2 导尿管自我管理量表

C-SMG由Wilde编制，此量表源于UFQ中的条目，量表最初共有31个条目，包括UFO中的24个关于自我意识、自我监控、自我管理条目和另外的7个关于生活质量和导尿管疼痛的条目。后经过调整后剩余13个条目，包括3个维度：交流、预防导尿管问题、液体摄入自我管理。量表评分也由原来的0分～5分，6个等级简化为1分～3分3个等级，1=从不；2=有时；3=经常或总是。整个量表的Cronbach’s α系数为0.82，但部分分量表的Cronbach’s α系数稍低，从0.54～0.76。TLI(Tucker-Lewis Index)为0.90，近似误差均方根(root mean square error of approximation，RMSEA)估计值为0.05，拟合度较好。此量表基于UFQ发展而来，全量表具有较高的结构信度和效度，但部分分量表信度较低，且由于量表评分的简化降低了量表的效度，还需更多研究评价5级评分是否能够提高此量表的心理测量特性。

6.3 导尿管自我效能量表

C-SE也是由Wilde编制，该量表是基于the Stanford Self-Efficacy Chronic Disease(SSCD)的条目，量表包括交流、预防生活影响、预防导管移位、液体摄入自我效能4个方面，共13个条目，量表评分采用Likert 10级评分法，其中1=一点也不自信；10=完全自信，分数越高，自我效能越高。该量表信度较高，Cronbach’s α系数为0.89。此量表通过验证性因素分析测试，其中比较拟合指数(comparative fit index)为0.93，TLI为0.94，RMSEA估计值为0.07，表明拟合度较好。Wilde指出C-SMG与C-SE两个量表可单独使用，也可将两个量表合并使用作为长期留置导尿管病人在自我管理评估的工具。

7 小结

长期留置导尿管病人自我管理是通过卫生专业人员与病人合作，使病人掌握留置导尿管相关知识和导尿管管理的方法，培养病人自我意识，教会病人自我监控，促进病人对导尿管进行自我管理行为的模式。目前，长期留置导尿管的病人的自我管理状况不容乐观，应重视对病人自我管理能力的培养，加强对病人的健康教育，使其掌握一定的导尿管护理方法和技能。同时，为病人提供社区医疗服务，发挥社区护士的作用，为长期留置导尿管的病人提供相应的指导和帮助，提高病人自我管理能力，预防导尿管相关并发症的发生。

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