神经内科住院医师规范化培训中的人文素质培养

随着医学模式的转型，人们的关注点由以“病”为中心向以“人”为中心转变，要求医生重视生物、心理和社会等综合因素对疾病的影响[1]。临床医学应该从关心疾病转向关心患者，不能单纯重治疗，而应该治疗与关照并重，重视患者心理社会因素的全面调理，把患者作为整体关怀和提高生命质量[2]。医生不仅要追求高超的医术，也要培养全面的人文素质。

目前医学院校人文课程设置仍相对薄弱；人文课程重理论，缺乏与临床实践的结合；在毕业后再教育的关键阶段——住院医师规范化培训（简称规培）期间，虽然也开始融入了人文教育的理念和内容，但其受重视程度仍不够，缺乏系统性、规范性和贯序性，住院医师人文素质不容乐观。

神经内科的患者以老年人居多，多存在肢体瘫痪、言语和表达障碍，部分疾病反复发作或进行性加重、治疗效果不佳、预后差，易与焦虑抑郁障碍伴随或共病，更需要医生的人文关怀。这种人文关怀体现在对患者的尊重、关心和爱护，充分的医患沟通，对病情的告知，获得知情同意，对心理的关注和调理等，可以帮助建立良好的医患关系，提高医疗质量、避免不必要的医患纠纷。因此在神经内科住院医师规范化培训阶段，在临床教学中实践人文教育，培养人文素质势在必行。

1 住院医师人文素质的现状及存在问题

国内一项调查显示，住院医师普遍能认识到人文素质的重要性，但自身的人文素质不容乐观[3]。部分住院医师人文知识匮乏，对医学人文学科认识片面，认为医学人文培养就是思想政治教育；对人文技能对于医疗的重要作用认识也不够[3]。分析其存在的问题如下：

1.1 医学院校人文课程设置相对薄弱

目前国内医学教育者已经认识到人文素质教育的重要性，在医科院校设置了人文教育课程，如思想政治课、医学史、医学心理学、医学伦理学、卫生法学等。但其人文课程设置仍相对薄弱，仅占总学时的8%左右。相比之下，美国、德国医学院校的人文课程占总学时的20%～25%，英国、日本人文课程占10%～15%[4-5]。

1.2 医学院校人文课程重理论，缺乏与临床实践的结合

对于已开展的人文课程，教学内容理论性强，但缺乏与临床实践的有机结合，教学方法多比较陈旧，仍然是以灌输式为主，课堂讨论效果常常不理想，人文课程教学效果不理想。住院医师进入临床后并不能很好地应用课堂上的人文知识。

1.3 毕业后再教育阶段的人文教育缺乏贯序性，重视程度较低

人文素质的培养需要长期的潜移默化，人文教育不仅需要在医学院校的教育中加强，更需要在毕业后再教育阶段延续[6]。目前在住院医师规范化培训这一关键的毕业后再教育阶段，已开始融入人文教育的理念和内容，但其受重视程度仍较低，培训内容并不系统和规范，缺乏贯序性[2]。

住院医师进入临床工作后承担繁重的临床工作，自身也往往更重视医学专业水平的提高，将主要精力放在专业知识和技能的培养上，无暇顾及人文知识的学习与沉淀、人文素质的培养和提高，导致知识面狭窄、人文素质偏低。

2 在规培阶段，可采取多种方式提高神经内科住院医师人文素质

在住院医师规培阶段，融入人文素质的培养，具有多方面优势：住院医师在临床工作中无时无刻不遇到人文相关的问题，具有学习的需要和热情；结合实际临床，有利于解决人文教育理论与实践脱节的问题。另一方面，住院医师医学人文素质的提高，在帮助他们更好地达到培养目的的同时，提高了医疗质量，避免了医疗纠纷。总结在神经内科临床和教学工作中渗透医学人文素质培养的途径如下：

2.1 增加医学人文教育的比重

基地对住院医师培训要注意加大医学人文教育比重，增加紧扣临床实际的医学伦理、医学心理学等知识培养，加强对医患沟通能力、病情告知能力等技能的培训[3]。培训的形式不宜拘泥于理论的灌输，而应结合实际的案例、场景进行广泛深入的讨论。

2.2 带教老师自身人文素质的提高和言传身教的影响

临床带教老师的人文素质水平、对人文关怀的理解及实施存在不同，需定期接受医学人文的系统培训，不断提高其自身的人文素养[7]。

在临床工作中，带教老师的自身医疗行为、医德医风、对待患者的态度和沟通方法，对住院医师耳濡目染，产生重要影响[8]。老师需以身作则，将人文关怀融入临床工作，在与患者相处和沟通时，体现出对患者的关怀和尊重。

2.3 在临床实践中渗透医学人文素质的培养

询问病史、进行神经系统体格检查是神经内科住院医师的日常工作，也是需要培养的重要临床技能。在这些临床技能培训中要尊重和爱护患者，体会人文关怀在医疗工作中的作用，潜移默化地提高医学人文素质。

首先，医生应注意职业形象，保持得体、整洁的着装，给患者良好的第一印象，体现对自己的严格要求和对患者的尊重。其次，要注意自我介绍，同时询问患者的基本情况等，相互基本了解。笔者在澳大利亚皇家墨尔本医院跟随教授在门诊学习时，教授接诊每位患者后，都会依次介绍自己以及诊室里的所有人员，取得患者的同意后才会开始询问患者的情况。在询问病史时，要注意尊重患者，保护患者的隐私，注意耐心的询问和倾听，适时的发问，不应“审问”或责备患者。如针对脑梗死患者的静脉溶栓治疗是超早期最有效的药物治疗，但存在溶栓时间窗的限制。神经内科医生接诊的时候，有时会责备患者或家属未能及时就诊，或责备患者病史描述不清。这样的责备可能会给患者和家属负面的情绪，并难以建立起对医生的信任，不利于随后的诊治。

在神经系统查体过程中，应注意爱伤观念，在检查过程中关注患者的感受，并及时跟患者进行沟通，给予鼓励和安抚；并注意保护患者的隐私。如在暴露患者躯体前，应先告知患者并征得同意，在检查前清场，避免无关人员在场，注意用衣被遮盖尚未检查到的部位；在检查过程中注意保护患者的安全，如神经内科患者可能存在无力、行走不稳，需要时刻保护、避免患者跌倒；某些检查可能引起患者的不适，应注意安抚，并避免不必要的反复检查：如针刺觉检查可引起痛觉过敏的患者显著疼痛、下肢病理征检查时患者可能痛痒不适等。此外，在查体时尽量将同一部位集中检查，避免让患者反复起床或者躺下。

在这些临床实践中培养和体现良好的人文素养，可以帮助医生取得最准确的第一手临床资料，同时获得患者的信任，是建立良好医患关系的开端。

2.4 加强医患沟通能力的培养

提高医生沟通技能是缓解紧张医患关系、避免医疗纠纷、提高医疗服务质量的保证。在神经内科，脑梗死、脑出血等脑血管病病来如山倒、去病如抽丝，患者突然残疾而康复慢；运动神经元病、痴呆等变性病逐渐进展，治疗手段有限；偏头痛、癫痫等发作性疾病反反复复，难以根治[9]。这些神经系统疾病的特点常常让患者拒绝接受和理解，如果沟通不畅，往往可能成为引发纠纷的导火索。

要保证医患沟通的效果，首先要尊重患者，用心的倾听和感受，同时注意沟通的技巧：如使用患者能理解的言语，恰当使用鼓励性语言，注意语速、音调和音量，重视面部表情和身体动作等，沟通过程中及时发现患者的需求，耐心、细致地解答及交代病情。对于预后不良、出现负性情绪的患者，不宜抑制患者悲哀的心情，及时给予心理的支持，找到激发患者积极振奋的精神状态，不要进行不实的保证。

2.5 关注患者情感障碍

多种神经系统疾病易与情感障碍伴随或共病。《神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识（更新版）》提到，在我国城市医院住院患者中，卒中、帕金森病和癫痫患者抑郁焦虑的患病率分别为19.5%、24.1%和21.9%。抑郁焦虑障碍可增加原发病的诊治难度，影响患者依从性和预后。在临床工作和教学中，需引导住院医师关注神经科患者的情感障碍，加强对患者精神、心理状态的关注，通过对包括卒中后抑郁在内的情感障碍的学习，加深对患者是“整体的人”的理解，从而提高住院医师的人文素质[10]。

2.6 参加社会实践活动

多种形式的社会实践活动包括帕金森病病友会、阿尔兹海默病病友会、运动神经元病病友会，参与健康宣教活动，可以走近患者和家属，通过长期的接触，深入了解他们的需求，揣摩如何给予恰当的尊重、关怀、帮助和支持。

2.7 应用人文相关书籍和医疗相关题材的影视剧进行人文教学

年轻的住院医师往往缺乏丰富的人生经历，不能真正体会患者的疾苦和处境。人文相关书籍和医疗相关题材的影视剧可以帮助医生丰富阅历、开阔视野、深厚底蕴、培养情操、给予启迪，进而提高思考和解决问题的能力。

弗兰西斯·培根说过，读史使人明智，读诗使人灵秀，数学使人周密，科学使人深刻，论理学使人庄重，逻辑修辞之学使人善辩：凡有所学，皆成性格。人文相关书籍涵盖了对人、对人性、对人生的思考与探索，但通过人文阅读提高人文素质往往需要长期的积累。引导住院医师根据其时间和精力，选择和推荐好的阅读内容，培养终生的阅读习惯，将对住院医师将来的职业生涯产生深厚的影响。如《相约星期二》，讲述了一位罹患累及神经系统的绝症——肌萎缩侧索硬化的社会学教授，在临终前的每个星期二给学生上一堂课，这门课关于人生的方方面面，关于衰老、病痛和死亡，唤醒我们对生命的尊重与热爱，回答如何看待病痛和死亡，更引发我们对自己的审视——作为医生，我们的角色当如何。

医疗相关题材的影视剧内容生动而有吸引力，涉及人文话题丰富，是很好的学习素材。国外人文教学中，医疗剧已被广泛应用，研究显示医疗剧可以促进医学生人文精神的培养，更好地处理医学伦理问题[11]。通过医疗剧来培养人文素质，不仅是欣赏电视、电影，而是通过对医疗剧的主题案例进行学习，对剧中的事件和问题进行讨论，通过鲜活的案例，引发学生的深入思考，潜移默化地培养医学生的人文素质[11]。

如美剧《实习医师格蕾》，记录了罹患阿尔兹海默病的前外科教授；讲述了因为给脑死亡患者撤掉生命维持系统而引发的医院枪击事件；描绘了为了长辈而违规干预痴呆临床试验的艰难瞬间，但更多情况下体现了对患者群体的尊重、爱护和竭尽全力……剧中住院医师成长历程中的方方面面，虽与我们并非如出一辙，但可供学习，或引以为鉴，无一不引发我们思考。

2.8 建立和完善医学人文素质的评价考核体系

在日常考核和出科考试中，均应加入对医学人文素质包括询问病史和体格检查时的人文关怀，沟通并建立良好医患关系及恰当告知患者病情的能力等方面的考核。如在欧美发达国家，沟通技能被认为是医生必备的核心人文技能，是医师考试的重点考查内容[12]。建立和完善有效的考核体系，从考核内容上做到医学专业知识与人文素质并重，可量化规培中人文教育的成效，对于提高住院医师人文素质有重要意义。

医生人文素质的培养不仅关系到医学人才的全面培养，更影响医学模式的顺利转换以及医患关系的改善。神经系统疾病的特点要求神经内科医生具有更高的人文素质，做到“有时去治愈；常常去帮助；总是去安慰”。在神经内科住院医师培养阶段，有必要采取多种方式在临床工作和教学中渗透医学人文素质的培养，在提高医术的同时，培养高综合素质的符合时代要求的医务工作者。