以岗位胜任力为导向的提高针灸临床实践能力的探讨

针灸是以中医理论为指导，研究运用经络腧穴及刺灸方法，探讨运用针灸防治疾病规律的学科。针灸本身重视临床实践能力，长期以来，针灸临床教学基本是带教老师传授为主，学生被动接受的学习模式，重知识传授，轻素质和能力培养，虽然提高针灸临床实践能力的措施有很多，如激发学习兴趣，调整教学顺序，改变教学方法，引入自主式学习模式，加大实践课时，调整课时比例，充分利用技能实验室，强化动手操作，改变考试方法，增加技能考核，模拟临床，强化实训等方法，部分学生的针灸临床实践能力有了一定程度的提高，但绝大部分学生通过这样的教学培训，临床实践能力没有提高，在以后的工作中临床实践能力也有限，不能担负起医疗的本职工作，不符合高等中医教育方针[1-3]。为了提高针灸临床实践能力，培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床技能，能独立、规范地承担本专业常见多发疾病诊疗工作的临床医师，有必要开拓思路，寻求一种更有效的教学方法，解决这一问题。本人从事针灸临床医疗和临床教学14年，不断分析和研究针灸临床教学的各方面问题，提出以岗位胜任力为导向来提高针灸临床实践能力的教学思路，通过成立针灸临床实践教学小组，制定教学内容和临床操作规范，进行有目标、有针对性的针灸临床实践训练，来培养和提高学生针灸临床实践能力，胜任针灸临床医疗工作及科研工作，取得了良好的效果，避免理论教学和实际针灸临床实践脱节导致的针灸临床实践能力低下的弊端。现将总结的经验和心得介绍如下：

1 建立专业的临床教学小组

针灸临床教学小组的成员应该包括科室主任、医务科人员、临床带教老师，科室主任负责有效组织管理协调科室带教老师的教学工作，有效和医务科人员就学生的科室轮转、考勤、临床实践场地使用等沟通协作，为开展针灸临床实践能力的训练提供良好的临床实践环境。医务科人员负责监督反馈学生的临床学习和针灸临床实践能力训练的结果，评价带教老师的临床带教能力、业务修养等教学能力，促进带教老师的针灸业务知识的更新和临床针灸操作的规范。临床带教老师的选择是针灸临床实践能力提高的关键点，一个优秀的针灸临床带教老师，应该具备高尚的医德、丰富扎实的中西医理论知识、规范的临床操作、良好的沟通能力、优秀的讲解能力、丰富的临床经验，才能引导学生从临床诊疗工作中学会与患者有效沟通，通过问诊准确获得患者的病史资料，通过专科查体结合临床检查检验报告，初步得出病情的诊断，通过临床培养的中医临床思维模式和带教老师的临床经验，灵活运用辨证论治的方法，选择合适的中西医治疗手段，实施专业规范的技术操作治疗疾病。我科的临床带教老师由医务科和针灸科临床医师共同遴选，皆毕业于正规的医学院校，具有针灸临床工作经验5年以上，针灸相关疾病的中西医理论知识扎实，针灸临床技术操作规范，具有良好的语言沟通能力和讲解教学能力，依托临床诊疗工作，指导并培养学生的针灸临床实践能力，如问诊技巧，诊断和鉴别诊断能力，针灸临床思维的建立，针灸专业临床操作的熟练运用，优势病种的治疗经验和特色针法等，都为针灸临床实例能力的提高打好教学的基础和平台。拥有坚实的针灸教学师资和高水平的教学平台，才能培养出符合住院医师规范化培训要求的优秀的针灸临床医师[3-5]。

2 制定针灸临床教学内容和规范针灸临床操作

由于《针灸学》的教材中介绍疾病内容多以中医症状命名，相应的现代医学诊断、鉴别诊断及现代医学治疗进展不足，有些针灸技术操作不规范，不符合现代医学诊疗制度的要求，加之学生在针灸科临床实践的时间有限，所以结合我科实际诊疗疾病的优势，优化精简教学内容，我们统一了疾病的辨证分型和针灸治疗方法和选穴，突出临床教学重点，相应的制定了以腰痛病、项痹病、面瘫、膝痹病、中风病为基础的疾病教学内容，规范了常规针刺、拔罐、灸法、火针、穴位埋线等针灸专科技术操作，明确针灸临床实践的知识要点，有利于学生重点学习我科优势病种的中医诊疗，增加针灸临床实践的机会和实际运用针灸治疗手段治疗相关疾病的能力，形成中医临床思维，继承和发扬中医，并且从实际诊疗工作出发，加强了相应的现代医学诊疗知识，有效避免诊疗疾病过程中的误诊和漏诊等医疗差错，有利于培养符合现代诊疗制定的合格临床针灸医师。进行针灸治疗的时候，也同样重视辨证结合辨病，对一些重点的病症进行选择，比如：腰间盘突出症、脑梗死、颈椎病、肩周炎等。对中西医相关诊疗应该规范性训练和学习，涵盖中西医鉴别诊断、分析主症、综合治疗有效方案等的全面化制定[6-8]。

3 优化提高针灸临床实践能力的途径，合理评价针灸临床实践能力

提高针灸临床实践能力的途径很多，但实际效果不佳，因为以往我们更多地强调教授知识和操作，不是掌握和运用针灸专业知识和操作技能，所以学生更多是了解针灸，不是实际掌握和运用针灸治疗疾病，不能独立完成针灸诊疗疾病的工作，如此培训的针灸临床实践能力低下。所以，我们提高针灸临床实践能力的途径，首先是学生的角色转变，由学生转变为面对患者和疾病的首诊临床医师，不再是带教老师身后的旁观者，通过带教老师的引领和指导讲解诊疗过程，学生才能亲身体会问诊的技巧和相关疾病知识的重要性，以经络辨证为特色，结合八纲辨证、气血辨证、脏腑辨证的针灸中医临床思维，掌握针灸临床的理、法、方、穴诊疗思路。其次，带教老师在与患者良好沟通的情况下，根据患者病情和诊疗需要，结合学生的实际动手能力、从事力所能及的问诊、书写病例、查体、针刺等临床实践，一步步培养和提高其针灸临床实践能力。个人认为：面对患者诊疗时，带教老师对学生当面的指导和指正，有利于学生规范诊疗和针灸专业技术操作，相比较诊疗后指导和指正，更能提高针灸临床实践能力，因为影响深刻的指正往往能使学生改正针灸诊疗中的不足和错误。针灸临床实践能力的评价主要体现在针灸临床专科技能操作的考核。常规以评分量表的形式考核学生对针刺、艾灸、拔罐等专科技能操作能力，虽然能部分反映针灸临床实践能力的水平，但缺乏对针灸临床诊疗疾病思维的体现，不能体现实际运用针灸临床技能的水平。我们试探性地增加了临床诊治患者的能力的测试：即筛选出不同疾病（我科基础疾病）的西医诊断明确的患者，如面瘫患者，让学生从接诊、问诊、查体、辅助检查、诊断、处置操作全程实操，采用直接观察评价法加口试提问法，能更加真实直观的反映其针灸临床实践能力的水平[9-12]。

此外，针对针灸临床实践能力进行教学方面的量化考核，需要对考核具体内容进行设立，同时对考核也要制定具有阶段性、递进式、有执行意义的方案，实行考核指标的最优量化处理，第一，需要细分同时赋值于需考核的指标，以100分制度实现计数，对每一项考核评价内容与结果细致明确；第二，依据国家制定住院医师规范化培训的标准，然后以针灸“临床实践技能操作手册”作为考核内容的基本参考点，让学生（住院医师）对要考核的内容、考核的标准进行一一明确；第三，在评价考核的体系中需要纳入一些日常的实际工作指标，比如病历书写量、常规操作量，对每一阶段需要完成最少的工作内容和数量做出明确规定。

再而言，给予监督加强管理，落实评价反馈工作。进行“教学督导专家组”的合理设立，对针灸学科实践具体过程、具体考核情况进行监督与指导，完全执行层级监督以及严格管理。通过定期安排专家以及带教老师针对针灸临床实践相关见习课的轮流方式来观看、研究，针对临床教学过程中暴露的一些问题及时的反馈，且通过督导形式完成改正。进入针灸科室实习这一阶段，以针灸临床教学小组为准进行考核落实工作，医院专人来进行监管。通过形成性的方式来评价，依据二级学科分类进行考核工作的组织，执行标准要做到统一，对考核方法要具体规范，面向阶段性考核合作的人员，在参与下一个阶段的学习以及培养过程中，中期或是毕业考核成绩没有达到标准的人员会被延期继续培训，这样会在整体上将考核质量改善。

4 总结

总之，以岗位胜任力为导向，培养出优秀的胜任针灸临床工作和科研工作的临床针灸医师，提高针灸临床实践能力是医学院校和教学医院的工作重点。我们需要不断努力，不断发掘新的思路和方法，提高学生针灸临床实践能力，继承和发扬针灸的疗效。