医护绑定模式中GP助理在社区卫生服务中心慢性病规范管理中的作用

目前，家庭医生服务已经在全球50多个国家得到推广[1]，其是以全科医生为主体、以社区为范围、家庭为单位、全面健康管理为目标，在居民和医务人员之间建立契约模式，旨在为家庭成员提供连续、个性化、有效、舒适的健康管理[2]。上海某社区大力响应政府的号召，在2012年开展了家庭医生诊疗服务工作，并同时开始推广医护绑定式GP助理参与社区慢性病管理工作，通过建立1名全科医生固定搭配一名护士的团队，配合以一户家庭只能签约一个团队的原则，开始逐步在社区进行家庭医生的推广工作。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用系统随机抽样的方式，选取上海某社区签约就诊居民315例为研究对象，使用问卷星进行调查，其中2016年1-12月共调查居民158例，2017年1-12月共调查居民157例。调查对象纳入标准：（1）年龄18～75岁；（2）患有高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病；（3）自愿与医护绑定团队签订协议；（4）在本社区居住时间在6个月以上。排除标准：（1）未在本社区进行相关登记或居住时间小于6个月；（2）不能配合调查者；（3）签约过程中出现中断治疗者。

1.2 方法

本次使用问卷星自行设计调查问卷，问卷调查具体内容包括：居民一般资料（性别、年龄），签约访视的情况，共3个大项目，15个子项目：是否有进行门诊访视、是否进行电话随访、是否开展健康教育讲座、对签约、访视、健康教育等方面的满意度进行调查，满意度共4个子项目。

1.3 资料的搜集与质量控制

为最大限度减少问卷调查的偏倚因素，本次选取上海某社区护士作为调查人员，进行统一的培训，由调查人员直接发放问卷，向被调查的居民说明本次调查的目的、内容、填写的方式，由居民自主填写问卷，保证资料的准确性和完整性，问卷填写完毕后，由两人进行现场核查，对不符合、不规范的问卷由居民进行二次填写，对填写两次，且填写内容不一致的问卷进行剔除。本次共调查315例居民，其中12份问卷存在两次填写，但填写内容不一致的情况，3份问卷因网络或移动数据端原因不能被保存，最终纳入研究的调查问卷为300份，问卷有效回收率95.24%。其中2016年1-12月最终调查人数为145例，2017年1-12月最终调查人数为155例。

1.4 数据库调研

对居民健康档案数据库的数据进行调阅，了解2016年1-12月以及2017年1-12月全科诊疗的签约居民就诊情况，具体内容包括门诊随访视指导、电话随访、上门服务、健康教育讲座开展、更新居民档案等。

1.5 统计学方法

本次调查的所有数据均使用EpiData3.1双人录入，确定数据录入无误后，使用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，计数资料用n，%表示，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 签约居民一般情况

其中2016年1-12月，被调查人数145例，其中男性88例，女性57例，年龄40～75岁，平均年龄（60.5±7.9)岁，年龄大于60岁者103例，小于60岁者42例；2017年1-12月，被调查人数155例，其中男性91例，女性64例，年龄41～75岁，平均年龄（61.5±7.2)岁，年龄大于60岁者109例，小于60岁者46例。两个时间段的被调查者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 签约居民对签约、访视、健康教育等方面的满意度

2016年1-12月共进行门诊访视指导满意108例、电话随访满意99例、健康教育讲座开展满意113例；2017年1-12月进行门诊访视指导满意146例、电话随访满意138例、健康教育讲座开展满意150例，两个时间段的被调查者的各项满意度对比，χ2门诊=22.420，χ2电话=19.455，χ2健康=24.602，P＜0.05，差异有统计学意义。

2.3 签约居民就诊情况

2016年1-12月，共签约23 321人次，其中门诊随访视指导26 884人次、电话随访5 040人次、上门服务1 680人次，健康教育讲座开展15 120人次，更新的居民档案12 357人次，慢性疾病年度随访人数33 605人次；2017年1-12月，共签约13 278人次，其中门诊随访视指导28 950人次、电话随访7 858人次、上门服务2 619人次，健康教育讲座开展17 640人次，年度更新的居民档案12 878人次，慢性疾病年度随访人数41 358人次，与2016年对比，门诊随访上涨7.0%，上门服务上涨35.86%，健康教育讲座上涨14.3%，更新居民档案上涨4.0%，慢性疾病随访上涨18.7%。

3 讨论

早在2007年，上海市就在闵行区等五个区开始进行全科医生的试点工作[3]，到2010年[4]，上海市提出要逐步实现基本医疗的均等化，在未来五年，全面推行全科医生首诊制度，截止到2017年[5]，上海市有超过1 000万的居民签约了自己的家庭医生，其中有140万居民签约了“1+1+1”组合，完成了100%的全社区覆盖。2017年[6]，李克强总理在政府报告中提及，分级诊疗试点和家庭签约服务扩大到85%以上的地区，家庭医生服务在我国已经初见雏形。通过本次调查可知，医护绑定模式在社区中的实践有很好的效果，通过建立分诊的建立的次序，进行定向分诊，明确医护绑定模式中各自的责任，巩固和完善了签约居民的健康就诊意向，制定有序的预约和就诊模式，对社区卫生服务流程进行改进，对居民进行科学、连续、个性化的护理[7-8]。

通过两年的观察，电话随访的频率都较低，考虑与近年来居民信息被泄露，骚扰和诈骗电话的增多，使得居民的警惕性增强有关。社区护士应与签约居民做好沟通，留存固定访视的联系方式，及时与居民进行联系和沟通。适宜的护理措施是提高社区居民慢性非传染性疾病患者生活质量的关键，护士应当提高对随访、健康教育工作的重视程度，发挥医护绑定模式的协同效应，巩固和完善医护绑定模式与社区居民的关系，了解社区居民的需求，丰富家庭医生服务的内涵。

[1]周跃，张慧敏，袁泱.社区护理服务对社区慢性病管理的意义[J].社区医学杂志，2016，14（1）：82-84.

[2]王丽，常利杰，吴浩，等.北京方庄医护“一对一”绑定式社区护士参与慢病健康管理模式的效果研究[J].中国全科医学，2016，19（30）：3722-3725.

[3]钟素亚， 张明君，俞旭明，等.医护合作诊疗模式在社区患者健康管理中的应用[J].护理与康复，2014，13（8）：800-802.

[4]沈德蕾，郭菲娜，贺宇红，等.医护合作模式下社区高血压患者的健康管理[J].上海预防医学，2015，27（4）：204-206.

[5]王甦平，黄耀庭，龚睿婕，等.医护组合模式对社区高血压疾病管理的实践探索[J].上海交通大学学报（医学版），2013，33（12）：1654-1657.

[6]周祝红.医护联合慢病门诊模式在社区慢病管理中的作用探讨[J].大家健康：学术版，2016，10（11）：207-208.

[7]钟茂帆，李元香，曾永林，等.全科医护团队对社区2型糖尿病监控服务模式的探讨[J].中国医药导报，2013，10（9）：696-697.

[8]陈丽，乔莉华.医护组合服务模式在社区护理工作中的应用[J].上海医药，2014（12）：15-16.