ALK阳性表达相关肿瘤临床病理学及靶向治疗研究进展

黄红波，刘庚勋

(解放军163中心医院a.影像科；b.病理科，长沙　410003)

间变性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase，ALK)是一种受体型酪氨酸激酶，最早在间变性大细胞淋巴瘤(ALCL)细胞株中发现[1]。近年研究表明其基因的异常与20多种实体瘤的发生、发展及预后密切相关，并显示出对ALK抑制剂显著的临床疗效。本文主要针对ALK阳性表达相关肿瘤的临床病理学及靶向治疗现状进行综述。

1　ALK阳性淋巴瘤

1.1间变性大细胞淋巴瘤(ALK+ALCL)ALCL是一类表达CD30的恶性T细胞淋巴瘤，常表现为浅表和腹腔淋巴结肿大伴结外累及，40%的患者有2个或2个以上结外病变，其形态学分普通型、淋巴组织细胞型、小细胞型、霍奇金样型和混合型5种亚型，各亚型存在一种标志的Hallmark细胞，瘤细胞ALK亚细胞定位与融合蛋白性质相关。伴t(2；5)/(NPM-ALK)的ALK呈胞核阳性；伴t(2；17)/(CLTC-ALK)的ALK呈限制性胞质颗粒状阳性；伴t(2；X)/(MSN-ALK)的ALK呈胞膜阳性，有别于其它ALKoma阳性的表达模式。2016版WHO淋巴造血系统肿瘤分类将ALCL分为ALK+ALCL和ALK-ALCL，并把DUSP22易位的ALCL从ALK-ALCL中分组为DUSP22+ALCL。ALK+ALCL好发于儿童和30岁以下成人，预后较好；而ALK-ALCL好发于中老年人，大多数患者预后较差[2]。在ALK+ALCL中已发现NPM-ALK，TPM3-ALK，TFG-ALK，TPM4-ALK，MSN-ALK，AL017-ALK和MYH9-ALK等9种ALK异常[3]，其中NPM-ALK的发生率最高。研究显示，ALK+ALCL患者无病生存率和总生存率明显高于ALK-ALCL患者。2010NCCN美国国立综合癌症网络(中国版)推荐成人ALK+ALCL的一线首选临床试验或CHOP方案，或HyperCVAD与大剂量甲氨蝶呤和阿糖胞苷替，由于预后良好，在完全缓解期不需要巩固移植治疗，标准CHOP方案可取得与弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)相当的疗效。对一线方案耐药或复发的患者，采用二线方案或新的靶向药物以改善预后，目前可用于ALK+ALCL新的靶向药物包括ALK抑制剂和CD30单抗等。有关DUSP22+ALC基因异常的致病机制尚不清楚，它的发现为未来探索基因异常导致疾病发展的机制研究及寻找ALK-ALCL诊断及治疗的生物标记物提供了方向。

1.2ALK阳性弥漫大B细胞淋巴瘤(ALK+DLBCL)ALK+DLBCL具有独特临床和病理特征的罕见亚型，在DLBCL中<1%，发病年龄呈青少年和老年人双峰特征，男∶女=3～5∶1，临床病程凶险，进展期的中位生存期11～12个月，儿童中位生存期>156个月。形态学上具有特殊的免疫母细胞或浆母细胞样的形态学特点，在分子遗传特征上，ALK+DLBCL以t(2；17)(p23：q23)易位形成的CLTC-ALK融合基因为主[4]，也陆续有NPM-ALK，SEC3IA-ALK，SQTM1-ALK等融合基因发现的个案报道。免疫标记ALK-CLTC融合时亚细胞定位呈限制性胞质颗粒状着色，而NPM-ALK融合时呈弥漫胞质、核及核周着色，除个别病例外，B细胞标记(CD20，CD79a，PAX5)不表达。因CD20阴性，对美罗华治疗不敏感，在采用CHOP或类CHOP方案治疗，5年生存率仅为25%。Wassm等[5]采用Crizontinib治疗一例复发性B淋巴细胞淋巴瘤(BLBCL)取得了短期内客观缓解。2013ASH(美国高血压学会)会议上公布了一项Ib期临床研究(PROFILE 1013)ALK+ALCL和DBLCL的初步数据，14例患者采用Crizontinib 250 mg每日二次口服治疗，9例患者获得确认的客观缓解，其中完全缓解(CR)5例，部分缓解(PR)4例。另外，ALK抑制剂治疗ALK+DLBCL的一些小样本报道的结果也令人欣喜，通过多学科诊疗体系的协同合作，患者将会最大程度获益。

2ALK阳性非小细胞肺癌(ALK+NSCLC)Sada等[6，7]两个小组分别在非小细胞肺癌(NSCLC)中发现EML4-ALK融合基因变异现象后，NSCLC中已确定26种具有功能活性的ALK融合基因变异体类型，EML4-ALK融合基因为最常见类型，已成为近年靶向治疗研究的新宠。ALK基因重排阳性率不同地区和不同人种之间存在明显差异，其阳性范围为3%～11.6%。在从未吸烟或少量吸烟的腺癌患者中EML4-ALK融合机率高，与ALK-NSCLC者相比，ALK阳性患者年龄相对年轻，预后较差。亚洲人群ALK基因重排在腺泡为主型腺癌发生率较高，仅极少数发生在肺鳞癌或伴黏液产生的实性型腺癌，而西方人群ALK基因重排多发生在伴黏液产生的实性为主型腺癌[8]。

ALK抑制剂克唑替尼用于局部晚期或转移性ALK+NSCLC的一线治疗[9]，其疗效显著优于传统化疗，基于良好的效果和耐受性，克唑替尼获批治疗肺癌无疑是NSCLC患者靶向治疗的一项重大突破，临床近期疗效好，但大多数患者在治疗8～10个月后易产生获得性耐药，其耐药机制主要包括ALK继发性耐药突变、ALK融合基因扩增、旁路激活途经等类型，多项研究对解决克唑替尼耐药问题进行了探索。Viala等[10]发现AP26113等可有效解决L119M突变引起的耐药问题；HSP90抑制剂可以下调ALK融合蛋白的表达水平，对未经克唑替尼处理或治疗后耐药的细胞均具有良好的活性；Ou等[11]研究表明，服用克唑替尼出现疾病进展后继续用药比停药获益明显，第二代ALK抑制剂(如：Ceritinib，Alectinib，AP26113等)不仅对克唑替尼敏感的晚期ALK+NSCLC患者有效，而且对克唑替尼耐药患者更是表现出强大疗效；Friboulet等[12]研究指出，Ceritinib对L1196M，G1269A，S1206Y，I1171T等ALK激酶区突变引起的耐药具有显著活性；Kodama等[13]研究发现，Alectinib对已知的大多数ALK耐药类型有效；双重抑制剂AP26113对绝大部分ALK耐药疗效显著。另一项研究证实，二代ALK抑制剂LDK378能克服ALK点突变F1174导致的耐药ALK+NSCLC仍具有一定疗效[14]。目前出现的二代ALK抑制剂等药物，可以解决一部分耐药问题，但解决耐药问题的最佳方法还有待于深入研究。

3ALK阳性炎性肌纤维母细胞瘤(ALK+IMT)炎性肌纤维母细胞瘤(IMT)是一种由梭形纤维母/肌纤维母细胞构成的特殊类型间叶肿瘤，表现为低度恶性或交界性肿瘤特点，常见于肺、肠系膜、后腹膜等部位，其它部位少见或罕见[15]。临床症状与肿瘤发生部位相关，约15%的患者表现出恶性进展而死亡。新近研究显示，发生于儿童和青少年的IMT常伴克隆性重排，受累染色体2P23片段上的ALK基因与伙伴基因TPM3，TPM4，SEC3ILI，CAMS，ATIC，CLTC和RANBP2融合[16]，而40岁以上的IMT患者这种改变少见。由于ALK融合基因导致ALK蛋白C未端酪氨酸激酶区激活和过表达，应用免疫组化方法检测ALK蛋白上确定IMT中存在ALK基因重排最有较的手段，因IMT组织形态的多样化和ALK与不同的蛋白融合决定了免疫染色的定位。除CLTC-ALK呈胞质颗粒状阳性和RANBP2-ALK呈核膜及核周阳性外，ALK与其它基因融合时胞质弥漫阳性。目前针对IMT的治疗手段主要是完整的手术切除，少数病例使用皮质甾体类和抗炎药物有效，对不能切除或远处转移的患者放化疗和免疫治疗等方法效果不明确。近年相关的研究认为ALK阳性患者一般预后较好，ALK阴性患者发生转移的危险性更高，ALK作为潜在的分子治疗靶点，其抑制剂用于多次复发或无法完整手术切除病人提供新的选择。Buttryuski等[17]在一项Crizotinib剂量爬坡I期研究(NCT00585195)中入组了两例复发性IMT患者，1例RANBP2-ALK重排患者经Crizotinib治疗后达到PR，经过5个月的治疗后患者的肿瘤负担明显减少，手术切除后维持了25个月的影像学CR；而另一例ALK阴性患者对Crizotinib治疗无效。COG一项I/II期临床试验(NCT00939770)初步结果显示，入组的6例ALK+IMT患儿中，有3例获得PR，3例SD，ALK抑制剂针对ALK+IMT的靶向治疗显示出良好的疗效，目前该项研究还在进行中。

4ALK阳性神经母细胞瘤(ALK+NB)神经母细胞瘤(NB)是婴幼儿最常见的颅外实体瘤，恶性程度高，治疗难度大，常规治疗模式下5年生存率低于40%。Lamant等[18]首先发现人源NB细胞系的22/24表达ALK，并提出了ALK在NB发病机制中的作用。近年研究发现，ALK是家簇性和散发性NB的易感基因，以点突变和扩增两种形式参与NB发病，NB中ALK常见的两个突变热点F1174L和R1275Q，点突变的发生率6%～8%，基因扩增频率为1%～5%。点突变是蛋白酪氨酸激酶致癌的一种常见的基因异常形态，约占所有突变的70%以上，功能研究表明它们可使ALK酶活性增高，从而引起NB细胞增殖增加、凋亡减少，与NB肿瘤发生或侵袭相关，ALK基因突变可能是NB预后不良的因素之一。文献报道ALK蛋白在NB中的阳性率表达50%以上，但关于ALK蛋白的过表达与临床预后之间的关系尚未定论[19]。I/II期临床试验(NCT00939770)初步结果显示，入组的11例ALKoma相比，Crizotinib对ALK+NB的疗效不如人意，引发了学者关于Crizotinib对ALK扩展的NB是否有效以及Crizotnib联合其它靶向治疗是否能获得更好疗效的思考。Crizotinib联合化疗治疗复发或难治性实体肿瘤的I/II期扩张试验(NCT01606878)正在进行中，其中两例家族性NB获得了CR。国外研究已证实，ALK抑制剂可使含ALK突变/扩增的NB细胞株出现细胞增殖能力下降，ALK突变NB细胞株比未突变者对ALK抑制剂治疗更为敏感，在之后的研究中发现家族性和散发性NB的发生、发展是多基因参与的结果，NB的预后不良相关的基因学改变包括：MYCN扩增、1p和11q杂合性丢失以及17q遗传物质的获得，存在ALK基因和多系体细胞改变，ALK基因突变与ALK激酶活性增强及预后相关。近年有关ALK基因对NB的发生、发展起作用的同时，推测还可能会受到包括ALK配体以及ALK介导的信号通道中下游产物发生突变等多种因素的影响。

5ALK阳性的Spitz肿瘤Spitz肿瘤发病年龄2～35岁，无明显性别差异，以青年人的下肢发病多见。组织学表现为由梭形及上皮样肿瘤细胞组成的黑色素细胞肿瘤，包括良性的Spitz痣、恶性潜能未定的非典型Spitz肿瘤和Spitz样恶性黑色素瘤。目前通过皮肤病理形态上鉴别惰性病变或侵袭致命肿瘤仍是一个难题。Busam等[20]人的研究表明，Spitz肿瘤存在ALK基因融合，且具有特定的临床病理特征，除免疫标记ALK阳性外，所有病例经FISH证实有ALK重排，经PCR检测确认，Sptiz肿瘤中有DCTN1-ALK和TMP3-ALK融合，对于ALK阳性的Spitz肿瘤生物学行为和治疗，有待进一步深入探究。

6其它少见的ALK阳性肿瘤新近的研究发现，在一些常见的实体瘤中也存在ALK异常。Lin等[21]利用外显子阵列分析技术发现2.4%的乳腺癌存在EML4-ALK融合，2.5%的结肠癌存在EML4-ALK基因重排。Ren等[22]发现卵巢癌中ALK异常(5.8%，4/69)，并发现1例FN1-ALK融合。Lee等[23]采用IHC和FISH方法检测829例肾癌患者，结果发现1例乳头状肾细胞癌ALK融合，在整体人群的发生率为0.12%(1/829)，而在乳头状肾细胞癌患者中发生率1.9%(1/53)。Jazii等[24]发现食管鳞癌中存在TPM4-ALK融合，因研究的病例不多，其发生率尚不确定。Murugan等[25]研究显示，间变性甲状腺癌的ALK基因外显子存在2个突变点，突变率为11%；另一研究显示[26]，2.2%的甲状腺乳头状癌(PTC)中存在ALK易位，以年轻女性和弥漫硬化型PTC患者更常见，ALK易位与侵袭性病理特征无关。Kim等[27]发现横纹肌肉瘤、脂肪源性肿瘤、Ewing/PNETs，平滑肌肉瘤、胶质母细胞瘤和恶性黑色素瘤等软组织肿瘤中存在ALK基因突变，并认为这些肿瘤中ALK的过表达与基因扩增或拷贝数增加有关，与ALK的融合状态无关，采用Crizotinibicub治疗1例头颈部肉瘤患者，疾病稳定达4个月之久；Chiarle等[28]报道1例髓外浆细胞瘤CLTC-ALK阳性病例，此结果与NPM-ALK转基因小鼠发展为浆细胞瘤的研究结果一致；宋蓉蓉等[29]通过免疫标记和FISH检测发现，6%的前列腺癌有ALK基因重排，但未发现EML4-ALK融合基因。刘建化等[30]人的研究发现HBsAg阳性的肝癌患者中，ALK蛋白阳性组的OS和PFS明显低于阴性组，且COX分析也表明ALK蛋白表达是影响患者PFS的不良预后因素，ALK有可能成为肝癌治疗中新的分子靶点。随着检测技术的进步，将会有越来越多的ALK异常在不同的实体瘤中被发现，ALK抑制剂对ALKoma患者的临床疗效、耐药机制和处理方法还需进一步的探索。

综上所述，ALK异常与多种肿瘤的发生发展相关，针对ALK靶点的ALK抑制剂在ALKoma临床抗肿瘤治疗中显示出显著的疗效和应用前景，针对耐药机理和处理方法也在不断地探索，期待更多的ALK靶向抑制剂在不远的将来应用于临床，相信有更多的ALKoma患者从ALK抑制剂的治疗中获益，真正实现以ALK异常为靶点的个体化治疗。

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分析： 从群体的基因频率变化来看，如果大面积连续只种植只含单一抗病基因的水稻品种，意味着拥有与之“匹配”A基因的MP失去继续增殖的机会，从而这种A基因频率下降，而其他类型A基因的频率会上升，因此拥有原R基因的抗病水稻的抗病能力就会下降甚至丧失。换句话说，水稻与MP之间存在着相互选择，共同(协同)进化。

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