围生期心肌病诊断与治疗的最新研究进展

胡 群 陈志军 王 谦 胡石磊

（岳阳爱康医院，湖南岳阳414000）

围生期心肌病指的是出现在既往无心血管系统疾病史的孕产妇中，该疾病虽然发病概率相对较低，但如果发生则会对母婴安全产生严重威胁，据相关报道指出，围生期心肌病病死率为20-50%，围生期心肌病一般因心力衰竭、心律失常等原因而引发临床症状，于心内科就诊，传统上以抗心衰治疗为主[1]。围生期心肌病的出现可能与病毒感染相关，也可能与自身免疫因素相关，另外也可能与妊娠期异常血流动力学相关，硒缺乏也会导致该疾病，近些年与围生期心肌病相关的研究得到一定进展。

1 诊断

围生期心肌病以左心室心力衰竭为主要表现，临床症状包括呼吸困难、端坐呼吸、心悸、咳嗽等，病情严重的患者将会向难治性心力衰竭发展，甚至死亡。围生期心肌病早期临床症状相对较轻，类似于正常妊娠血容量增加引起的相关症状，因此容易发生误诊及漏诊现象。所以针对疑似病例需要及时进行检查，实现早发现、早诊断。在围生期心肌病诊断中，心脏超声检查、B型钠尿肽前体/B型钠尿肽检查可作为重要方式之一[2]。心脏超声检查可以对左心室收缩功能进行了解，还可以对室壁运动进行了解，另外还可以对左心室射血分数进行了解，观察到附壁血栓情况。B型钠尿肽前体/B型钠尿肽检查可以对心衰情况进行了解。B型钠尿肽可以将左心室功能变化反映出来，作为特异性指标，具有较高的敏感性，可将心肌受损程度显示出来，B型钠尿肽水平与心肌受损程度成正比。B型钠尿肽还可以对治疗有效性进行评估，若治疗有效则其水平将会降低，所以在围生期心肌病患者诊疗中，B型钠尿肽均可以作为重要指标之一，但这一指标并非特异性检测指标[3]。有研究指出，产科医生需要注重孕妇的主诉，特别是围生期心肌病孕妇。

2 治 疗

围生期心肌病的传统治疗是以标准抗心衰治疗为准，主要包括强心治疗、扩血管治疗以及利尿治疗等，扩血管药物主要包括血管紧张素受体拮抗剂等，但这些药物对孕妇而言均为禁忌药物。在妊娠晚期，小剂量地应用β受体阻滞剂的安全性较好。拉贝洛尔不仅对β受体有拮抗作用，而且对α1受体有拮抗作用，对胎儿肺成熟有促进效果，妊娠期应用相对安全。妊娠期还可以应用异山梨酯、肼苯哒嗪。对于妊娠期妇女来说，硝普钠为强有力的血管扩张剂，无心肌负性肌力特性，妊娠后可以用。在强心药物选择上，一般可选用小剂量地高辛，其应用安全，但需要注意用药剂量的控制，如果使用过量则会造成不良预后[4]。据相关研究指出，小剂量地高辛持续应用6-12个月，可以有效降低围生期心肌病的复发。在利尿剂选择上，袢利尿剂、噻嗪类利尿剂相对安全，但孕期不适合应用螺内酯。另外，左心室射血分数在35%以下的患者容易出现血栓，需要给予抗凝治疗，可通过低分子肝素治疗，分娩前需要停止用药12-24小时，生产之后可应用肝素、华法林。除抗心衰治疗之外，溴隐亭的效果良好，其属于多巴胺受体D2激动剂，对垂体及组织中泌乳素释放有抑制作用。据相关研究指出，围生期心肌病小鼠模型中应用溴隐亭治疗，结果发现其心肌损害症状得到一定逆转，不仅增加了心肌毛细血管密度，而且减少了氧自由基，减少了纤维化程度，由此可见溴隐亭对氧化应激-组织蛋白酶D-16-kDa-PRL级联反应有阻断作用，可以使16-kDa-PRL生成减少，进而对围生期心肌病病情进展有阻止作用。有研究指出，溴隐亭可以作为标准抗心衰治疗的有利补充，可以使左心室收缩功能得到改善，还可以使左心室射血分数得到改善，进而对围生期心肌病患者分娩结局得到改善[5]。不管是有明显症状的急性心力衰竭，还会症状不明显的心功能不全患者，单用标准抗心衰治疗的效果一般，而与溴隐亭联合应用之后可取得显著效果，使病死率降低，对左心室收缩功能有改善作用，对围生期心肌病复发有预防作用。溴隐亭广泛应用于发展中国家，但需要对不良反应发生情况予以重视，若出现以下情况应避免使用，如高血压控制不佳、妊娠期高血压、分娩后高血压等，溴隐亭小剂量应用并无明显不良事件，但经过治疗不能进行母乳喂养。对于此，有学者在动物实验中指出在围生期心肌病发病机制中，氧化应激-组织蛋白酶D-16-kDa-PRL级联反应可起到一定作用，同时转录激活因子3表达下调，将会造成围生期心肌病心肌病理性变化，同时还指出miR-146a阻断剂可以避免转录激活因子3基因敲除雌性小鼠发展为围生期心肌病，同时不会影响其哺乳能力，由此可见miR-146a阻断剂能够经过此种方式使溴隐亭的有效作用得到发挥，同时将其不良反应予以阻断，使溴隐亭治疗不能进行母乳喂养的不足得到有效弥补。miR-146a阻断剂可能会作为围生期心肌病治疗的有效药物之一。总之，溴隐亭对围生期心肌病治疗有辅助作用，若患者早期诊断，则早期采取对应治疗，可以使母婴预后得到改善。

3 结 语

综上，围生期心肌病属于特发性心肌病之一，临床诊断以排他性诊断为主，需要注意的是，在诊断过程中避免与妊娠致血容量增加发生混淆。针对围生期心肌病的临床治疗，传统治疗主要是心力衰竭药物，但在药物选择上应将胎儿毒性考虑在内。溴隐亭对围生期心肌病发病机制的级联反应有阻断作用，因此可以作为辅助药物进行治疗。同时miR-146a可能作为特异性检测指标之一，有望在围生期心肌病诊断中应用。