Solitaire支架取栓治疗房颤合并大脑中动脉急性闭塞临床研究

何旭，吴波，田江芬

（铜仁市人民医院，贵州 铜仁 554300）

0 引言

心房颤动（简称房颤）合并大脑中动脉闭塞，患者通常为心源性栓塞。患者在发病时，其病理改变主要表现为大面积脑梗死，并且伴有出血性转化[1-2]。以往临床对于本病的治疗，通常是以静脉溶栓为主，但这种方式的治疗效果并不理想，致残率与病死率较高[2-3]。随着医疗技术水平的不断提升，机械取栓为该类疾病的治疗带来了新希望，Solitaire支架作为一种机械取栓装置，近年来在临床中的应用越来越多，在房颤合并大脑中动脉急性闭塞患者的治疗中取得了良好的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取本院2016年6月至2017年12月收治房颤合并大脑中动脉急性闭塞患者26例进行回顾性分析。其中男16例，女10例，年龄为35-77岁，平均（47.82±6.25）岁。经临床心电图检查，所有纳入研究的患者均存在房颤，同时经脑部CT检查，均存在不同程度的大脑中动脉急性闭塞；所有患者介入治疗时间均在发病后的6 h内，患者NIHSS评分≥8分。排除NIHSS评分≥22分、CT检查提示存在脑梗死灶、发病前2个月内有手术史或外伤史以及合并其他严重脏器疾病患者。

1.2 方法

具体手术方法为：首先，对患者行气管插管全麻。而后，行股动脉Seldinger穿刺，将6F动脉鞘置入，同时给予低剂量肝素化，对患者全脑进行快速血管造影，根据血管造影对血管病变部位具体位置进行确定，同时评估对侧支循环代偿情况。将6F引导管置于患者颈动脉颅底段，利用微导丝的引导，将Rebar-18微导管选择通过血管闭塞部位直至闭塞部位远端M2处，通过微导管超选造影以判断动脉血管血栓的长度以及闭塞远端血管其血流情况。而后，将规格为4 mm×20 mm的SolitaireAB支架送至血栓处并释放，通过导影管造影对患者血流情况进行观察，看其血流是否恢复；如血流恢复，则将支架维持在打开状态并持续5min，之后将微导管同支架一并回撤取栓；同时，经导引管“Y”型阀处由助手用50 mL注射器回抽形成血液逆流，以防止出现远端栓塞。在取栓后，立即恢复造影以观察闭塞血管再通情况，并进行即刻脑梗死溶栓（TICI）评分；如患者血管未再通，则需要重复取栓2-3次，如重复取栓后仍无效，则需要联合其他治疗方式，如球囊扩张、尿激酶接触溶栓或是支架置入等。在完成血管内治疗后，立即对患者行DynaCT检查其颅内有无出血情况。术后24小时内复查头颅CT，72小时内行头颅MRI检查。以评估患者脑梗死范围以及出血和血管通畅情况。针对脑梗死面积较大或是存在较重的高灌注出血占位效应患者，则适当给予其甘露醇脱水以降低患者颅内压，必要时则给予大骨瓣减压术治疗。

1.3 评价指标

术后，通过即刻脑血管造影TICI分级判断以评估患者血管再通情况，其中2b-3级表示有效开通；术后第1 d CT检查与术后第3 d MRI检查以了解患者有无脑梗死和脑血管畅通情况；应用卒中量表（NIHSS）评分对术前与术后1周患者症状改善情况进行观察；同时对患者随访90 d的随访，采用改良Rankin量表（mRS）评分以评估患者恢复情况，其中0-2分表示恢复良好，3-5分则表示恢复不良[3-4]。

1.4 统计学方法

文中研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行统计与分析，借助（）表示计量资料，并通过t进行检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

26患者术前行CT检查发现，6例患者存在早期脑梗死表现；患者术前NIHSS评分为（17.62±3.21）分；其中17例患者既往有明确的房颤病史，9例则为首次确诊，并有2例经24 h动态心电图监测证实为阵发性房颤；术中经造影观察发现，11例为右侧大脑中动脉闭塞、10例为左侧大脑中动脉闭塞、另外5例为颈动脉-大脑中动脉联合病变；26例患者均为心源性栓塞。术后观察，26例患者中，有23例患者接受单纯Solitaire支架取栓治疗，Solitaire支架取栓联合尿激酶溶栓3例；所有患者均未出现跟支架有关的手术并发症或其他严重不良反应。治疗效果观察，术后随访经影像学观察，有11例患者出现了不同程度的脑梗死，3例则在脑梗死后出现不同程度的出血（2例为症状性出血）；2例患者术后死亡，1例患者由于术后28h内发生脑疝死亡，同时还有1例患者术后5d突发脑梗死后出血死亡；而其余22例患者术后均有不同程度的改善。22例患者取栓1周后，经NIHSS评分为（10.02±4.51）分，与术前比较，差异存在统计学意义（t=6.80，P＜0.01）；术后即刻造影显示闭塞血管有效再通者有23例；术后随访90d，经mRS评估显示恢复良好的患者有11例，恢复不良的患者有13例；但随访过程中患者并未出现症状加重情况，经临床复查显示血流均畅通。

3 讨论

房颤已经被临床证实为急性缺血脑卒中（AIS）形成与发展的高危因素之一，且为独立高危因素，而合并房颤的AIS患者，其病情相对于单纯的AIS患者更为严重[4-5]。特别是由于房颤而造成的心源性脑栓塞，在心脏血栓脱落后随着血流移动可导致颈动脉系统的重要分支阻塞，继而引发脑动脉闭塞。当大脑中动脉发生急性闭塞后，可导致患者出现大面积的脑梗死，具有较高的致残率和死亡率[6]。

而对于AIS的治疗，临床主要是以静脉rt-PA溶栓作为主要的治疗手段，但对于合并房颤的AIS患者而言，房颤是AIS患者转归不良的一种征兆，并且还可能影响患者对溶栓治疗产生不良反应。有研究表明，对于单纯的AIS患者，合并房颤患者在经rt-PA静脉溶栓后，患者90d恢复良好率明显较低；并且患者发生症状性颅内出血的概率也明显提升[7]。所以，对于房颤合并大脑中动脉急性闭塞性AIS患者，静脉rt-PA溶栓并不是一个理想的治疗方式。伴随Solitaire支架在临床中的应用增多，其逐渐成为临床广泛应用的新型取栓装置，被用于颅内大血管急性闭塞再通治疗中。因此，研究认为[8-9]，应用Solitaire支架取栓治疗房颤合并大脑中动脉急性闭塞，具有一定的优势。通过Solitaire支架取栓，在支架到位后，即使有部分患者栓子并未被取出，但却有超过50%的患者其闭塞的血管能够实现部分再通，使得缺血区域的血流能够迅速恢复再灌注[10]。虽然这种灌注可能只是暂时性、不完全的，但这对于侧支循环障碍的脑组织功能的恢复，具有积极的意义。而房颤患者发生大脑中动脉急性心源性栓塞，其相对于由粥样斑块狭窄而导致的血管急性栓塞，前者缺血区域往往缺乏良好的侧支循环代偿，故而应用Solitaire支架为患者快速重建血流尤为关键。

通过实践研究发现，大部分房颤合并大脑中动脉急性闭塞的患者，栓子相对柔软，通过在Solitaire支架张力作用下，能够在较短时间内使得闭塞的部分血管再通。而本次研究结果显示，本组26例患者，行单纯Solitaire支架取栓的有23例，3例经Solitaire支架取栓无明显疗效后联合尿激酶溶栓治疗。术后有42.31%（11例）的患者出现不同程度的脑梗死，术后脑梗死后出血率为11.54%，其中症状性出血为7.69%；死亡率为15.38%。而经Solitaire支架取栓治疗后病情改善的占84.62%，其中，术后患者的NHSS评分明显低于术前（P＜0.05），而血管有效再通率为88.46%，患者临床恢复良好率则为42.31%。从整体治疗结果来看，应用Solitaire支架取栓治疗房颤合并大脑中急性闭塞患者，具有较高的血管再通率，从而能够有效改善患者预后，更有助于临床延长治疗时间窗，具有较高的临床应用价值。