膝骨关节炎的中医临床研究现状

张树勇 ，蔚翠平 ，陆世昌 （通讯作者）

（1.上海中医药大学研究生院，上海 201210；2.上海广德门诊部，上海 200125）

0 引言

KOA的常用治疗包含宣教、运动疗法、物理治疗、针灸、针刀、推拿等非药物疗法；中药内服、外用熏洗及西药口服及局部注射等药物治疗；关节置换术、关节融合术、关节冲洗术、关节镜术、关节截骨术等手术方法。其中，中医药治疗KOA的有效经验丰富，疗法多样，针对KOA不同的阶段各有优势，现作综述如下。

1 中医文献记载

祖国医学将主要表现为疼痛的疾病诊断为痹症，如《素问·痹症篇、长刺节论篇》里将痹症分为内脏痹与肢体痹，肢体痹表现“痛，或不仁，或寒，或热，或燥，或湿”，归病因为“风寒湿三气杂至，合而为痹”，分为行痹、痛痹、着痹；又载有根据得病的季节及病位分为“骨痹”、“筋痹”、“脉痹”、“肌痹”、“皮痹”。《金匮要略》记载“中风历节病”的病因为“筋伤”、“骨痿”,主要表现为“历节痛,不可屈伸”，历节即指关节。《中藏经》载骨痹的病因病机为“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾，肾气内消，精气日衰，邪气妄入，”据此补肾法为主的治法从魏晋就有。《景岳全书》则有提倡使用大补肾阴法治疗痹症的经验，其与常用的补肾阳为主之法又有所不同。《医林改错》记载了“瘀血致痹”学说,发展了痹症的理论。

2 中药内服法

根据国家中医药管理局医政司发布的《22个专业95个病种中医临床路径》（中国医药科技出版社）将KOA归为膝痹病。目前临床多以《内经》“肾主骨、肝主筋”的理论，认为KOA的病机是“肝肾亏虚为本，气滞、血瘀、痰湿凝聚为标”，治则以“补肝肾、强筋骨、活血、祛瘀、止痛”，用药以辛温类药物为主，虫类、毒性药物亦常用[3]。近年来有效的中医内治法经验报道有：李楠重视合并外邪及血瘀，拟虫类药多伍的骨痹方得效满意[4]；施杞崇“痰瘀兼顾”，以益肾通痹方加减收效显著[5]。此外，临床还有“本痿标痹、养血柔肝”论痹的治法，曹月龙等以养血软坚胶囊治疗KOA作随机、双盲、对照研究得到能够有效缓解膝关节疼痛、僵硬的结果[6]。

3 中药外治法

中药外治法对早、中期骨关节炎有效，常见中药外敷及熏洗两种，以活血化瘀、通络消肿为治则。外敷贴膏多以温通类药物为主，具有抗炎镇痛的作用[7]。周启慧运用祛邪法自拟通痹止痛膏外敷显效率77.5%[8]。李素琴治疗观察180例KOA患者1个月，采用中药外敷对照双氯芬酸二乙胺乳膏治疗，中药外敷组中医证候积分优于对照组[9]。中药熏洗以温通患处，促进气血运行，改善关节微循环而收效。罗永青以小活络丹合羌活胜湿汤加减熏洗治疗KOA，有效率61.4%[10]。王峰自拟熏洗方及消瘀散外用治疗KOA35例得到在改善关节屈曲度及僵硬感方面优于口服芬必得组[11]。

4 推拿手法

是最为传统也是最早使用的防治方法，对于预防OA及康复有明确的疗效[12]。手法多通过正骨、柔筋、整复以达通经行气、解痉止痛的作用，正如魏氏伤科手法所言：“能触摸其外，测知其内；能拨乱反正，正骨入穴；能使经筋归复常度；能开气窍引血归经”[13]。临床上推拿法多联合其他疗法结合使用，如魏氏手法治疗KOA的同时重视结合导引锻炼关节肢体，还会结合熏洗、电针等共收疗效[14]。目前临床报道总结的有效验的KOA推拿操作方法很多，有如石氏伤科推拿整复手法、七步推拿法、夹胫推肘牵膝推拿法、何氏推拿法、推髌按膝法、童氏推拿法等等。

5 针灸疗法

针灸疗法在临床广泛应用。《针灸大成》载：“盖针砭所以通经脉，行气血、蠲邪扶正，故曰捷法，最奇者哉。”单纯针刺的疗法及经验良多，如平衡针与浮针[15]、腹针[16]等有效疗法。针刺加灸法即为温针灸法，其温通经脉气血、祛痹止痛，对属虚证、寒湿证者尤为有效。程少丹使用陆氏银质针[17]、胡安华采用改良温针灸[18]治疗肾虚寒凝型KOA疗效满意。还有针刺后通过电针仪施加电流刺激即为电针疗法。具紫勇研究显示电针治疗KOA可通过调控细胞因子的表达起镇痛作用[19]。韩超运用步态分析评价电针后疗效，得到其可以提高步行速度、增加步行稳定性[20]。

6 针刀疗法

认为KOA的疼痛是因软组织损伤，产生粘连、瘢痕、挛缩、堵塞所致。认为骨质增生是由于压力、拉力、张力过高引起，应对有症状的骨质增生性疾病作积极的治疗。临床主要有单独针刀、针刀配合玻璃酸钠关节腔注射、配合中药内外用的、配合手法、配合关节灌洗、配合运动疗法、超声引导下针刀、针刀镜针刀、射频针等方法。