妇科病调肝治疗的相关研究※

许 瑾 李 欢 吕沛宛 赵广森 侯江红

（河南中医药大学第二临床医学院·河南省中医院，河南 郑州 45000）

自古以来，中医对妇科疾病的治疗很注重对肝的调理，一方面从女性的生理及病理结构来看，肝脏的生理功能与其均有密切的关系；另一方面从临床疗效来看，调肝对治疗妇科相关疾病起到了很重要的作用，因此也有“女子以肝为先天”之说。

1 肝与女性生理的关系

肝主疏泄和藏血，性喜调达恶抑郁，肝的疏泄和藏血功能对于人体情志的舒畅、气血的调和有着重要的调节作用，《临证指南医案·肝风》有肝“体阴而用阳”之说；从经络循行来看，冲任隶属于肝，起于会阴，挟脐上行；而足厥阴肝经脉亦环绕阴器，行抵少腹，故肝与冲任二脉相连，为奇经八脉所隶属。

而女子在解剖上有胞宫，主持月经及孕育胎儿，在经脉上与冲任二脉关系密切，女子又以血为本。

因此一方面女子经、孕、产、乳的生理过程与肝主疏泄和藏血功能就密不可分，故有“女子以肝为先天”；另一方面从经络关系来说肝血充足，肝气畅达，任通冲盛，月水按时来潮，男女两精相搏而能成孕，孕后阴血聚方能养胎，血盛胎壮，胎儿则足月而产，产后则血行而上化为乳汁。正如《未刻本叶氏医案》中说：“凡女科杂病，偏于肝者居半”，由此可见肝气中和，其疏泄及藏血功能正常，木之枝叶伸展，根须旁达，则女子方能精神舒畅，血脉流通，经、孕、产、乳一切正常。

2 肝与女性病理的关系

古人有“万病不离于郁，诸郁皆属于肝”之说，而目前社会现状使得大部分女性均有来自社会及家庭多方面的压力，众多的压力之下，往往容易造成情志过激，忧郁愤怒，肝郁不达而致肝气郁滞，使得肝之气血失调、脏腑功能失常及冲任二脉损伤，则诸病丛生，临床上常见妇科疾病大都与气血失调、脏腑功能失常及冲任二脉损伤有关，肝之疏泄、藏血失职，经、孕、产、乳疾患丛生。若肝失疏泄、气机郁滞，症见闷闷不乐，抑郁善虑，悲伤欲哭，烦躁易怒，这在月经前后、绝经前后常见；气机不畅、胸胁胀满，症见乳房胀痛；气滞血郁，症见痛经、闭经及癥瘕；疏泄失职，脾胃枢机失调，木乘土位，脾失健运，水湿不化，症见带下，妊娠浮肿。而肝失藏血时，症见月经不调，闭经，小腹隐痛，缺乳。阴血不足，肝阳浮动，化为肝风，症见子痫、产后痉病等。而中医妇科重要著作《傅青主女科》一书中有关论述，如“肝性最急，血门不闭，其血直捣于胞胎”“肝郁乳汁不行”“经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣”“肝郁嫉妒不孕”等，均说明肝功能失调与女性相关疾病的发生发展有着密切的关系。

3 历代医家对治妇科病与调肝的论述

早在《素问·六元正纪大论》中就有“木郁”一词，《灵枢·百病始生篇》论述：“若内伤于忧怒，则气常逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”，开启了肝郁之证先河，《灵枢·五音五味》曰：“妇人之生，有余于气，不足于血”，《知医必读·论肝气》曰：“五脏之病，肝气居多，而妇人尤甚”，故女性最易受情志影响，致使气机失调，肝失疏泄。后来张仲景在《金匮要略·妇人杂病脉证并治》提出肝郁气滞导致“妇人咽中如有炙脔”；《太平惠民和剂局方》中“逍遥散”一方，被妇科临床沿用至今；明清时期，叶天士认为“女子以肝为先天”，阴性凝结，郁则气血瘀滞，强调了调肝在治疗妇科疾病的重要性；在《傅青主女科》（除外附编）上下卷的83首方剂中，涉及“调肝法”的则有56首；如以平肝开郁止血汤治郁结血崩，以宣郁通经汤治经前腹痛，以调肝汤治经后腹痛，以顺肝益气汤治恶阻，以解郁汤治子悬，以引气归血汤治大怒小产，以转气汤治产后四肢水肿，以通肝生乳汤治产后郁结乳汁不通等，傅氏在治疗妇科病过程中非常重视从肝论治，治肝法贯穿于全书始终；张锡纯《医学衷中参西录》论：“肝主筋，肝脉络器，肝又为肾行气。阴挺自阴中挺出，形状类筋之所结，病之原因，为肝气郁而下陷无疑也”，以升肝疏郁汤治妇人阴挺；《香易塘医话》曾提到：“妇人善怀而多郁，又性喜偏隘，故肝病尤多，肝经一病，则月事不调，艰于产育……，妇科之症。强半由此。”可见治疗妇科疾病离不开调肝的理论。

调肝，主要是养肝、疏肝。对于妇科疾病，养肝可使肝血充足，调节妇女精血亏损，并可延缓绝经及衰老。正如《洄溪脉血·太冲太溪二脉论》曰:“如妇人则又独重太冲者，太冲应肝，……肝者，东方木也，生物之始，又妇人主血，而肝为血海，此脉不衰，则生生之机尤可望也”；而疏肝可缓解妇女被伤之血分， 《傅青主女科》在此继承了刘元素“天癸既行，皆从厥阴论治”的观点，善用疏肝解郁法论治妇女的月经失调。并指出：“夫经水出诸肾经，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣”。

女子以血为本，以气为用。从历代医家论述中不难发现治妇科疾病与肝的调理密切相关，正如《移塘医话》所说：“妇人普怀而多郁，又性喜偏隘，故肝病尤多，肝经一病，则月事不调，艰于产育……，妇科之症，强半由此”。

4 现代医家对治妇科病与调肝的论述

姚娅丹等[1]研究得出：中医治疗妇科血症依据女子以肝为先天的生理基础，调肝之法包括了疏肝理气，清肝泻火，养血补虚，酸甘化阴等方面。庞泮池[2]认为育龄期女性之崩漏，多属肝经郁热，冲任失调，拟用清肝泄热止血方治疗（药物组成：柴胡、当归、白芍、牡丹皮、黄芩、制香附、女贞子、旱莲草、花蕊石、荆芥穗、贯众炭）。赵荣胜[3]在治疗妇科诸病方面，以调肝行气为基础，又分为养血活血、活血化瘀、破血散结三个层次论治。贺风杰[4]认为“女人养巢不如养肝、疏肝”。女子经、带、胎、产都离不开肝的疏泄调达，疏肝是治疗妇科疾患的基本方法。魏爱平[5]对于常见妇科病，如慢性盆腔炎、经间期出血等，治法均不离疏肝柔肝，遣方多重用白芍、熟地黄、当归、山茱萸等，又佐以少量柴胡、郁金等，临床疗效显著。蔡永生等[6]用五子衍宗（枸杞子、菟丝子、覆盆子、五味子、车前子）加柴胡疏肝散治疗妇科多囊卵巢综合征，旨在补肾填精的同时，疏理肝气，临床疗效显著。

5 医案分析

患者闫某，女，30岁，初诊。患者平素易怒、便秘、口燥咽干、两胁胀痛，平素月经不调、月经量少、色黑、月经前乳房胀痛、食欲差、眠可，舌暗苔白，脉弦。西医诊断为：“1.便秘；2.月经不调”；中医诊断：“1.便秘；2.月经量少”，证型：肝郁脾虚，治以：疏肝解郁清热。方以“逍遥散”加减。方药：当归20 g，白芍20 g，白术20 g，香附20 g，枳实12 g，枳壳12 g，炒莱菔子20 g，山楂20 g，瓜蒌20 g，决明子20 g，火麻仁20 g，牵牛子10 g，栀子20 g，炙甘草6 g。14付，水煎服，每日1剂，早晚分服。

二诊：服上药2周后，便秘症状较前改善，两胁胀痛较前减轻，自诉近几日咽痛，纳差，眠一般。守上方加薄荷10 g，桔梗12 g，厚朴10 g，连翘10 g，木蝴蝶10 g。14付，水煎服，每日1剂，早晚分服。

三诊：患者自诉便秘症状明显改善，咽痛消失，末次月经量可，色黑稍改善，食欲差，眠可。守上方去桔梗，连翘，木蝴蝶，加神曲10 g，炒麦芽30 g。14付，水煎服，每日1剂，早晚分服。后又服20付，随访2个月，便秘、咽干、两胁胀痛症状消失，月经基本正常。

按：清·萧墁 《女辩经论》云： “百病皆生于气，而予妇女尤为甚……”，又云： “妇人以血为本，妇人从于人凡事不得行，每致忧思忿怒，郁气思多……”。大量古籍记载，妇人生理上有 “阴不足，气有余”的特点，因肝为情志之官，每遇情志所伤，必先影响肝之疏泄条达，因此疏肝解郁法为治妇科病的重要疗法。

患者便秘可视为肝气郁结，化火伤阴所致，因情志不畅，肝木不能条达，肝体失于柔和，肝郁血虚，故患者平素月经量少，色黑，因厥阴肝经布胁肋，循喉咙之后，故肝郁则两胁胀痛；久郁而化火，故口燥咽干，便秘，因肝木为病易于传脾，脾胃虚弱，运化无力，则纳差，食欲不振，故本病治疗根本在于疏肝解郁。

方以逍遥散为基础方疏肝健脾，逍遥散一方出自《太平惠民和剂局方》，功效：疏肝解郁，养血健脾，其主治原文记载为： “治血虚劳倦，五心烦热，肢体疼痛，头目昏重，心悸颊赤，口燥咽干，发热盗汗，减食嗜卧，及血热相搏，月水不调，脐腹胀痛，寒热如疟，又疗室女血弱阴虚，荣卫不和，痰咳潮热…”《石屋秘录》一书曾赞逍遥散 “散中有补，补中有散。得补益之利，受解散之功。真药壶之妙药、方主之神剂也”，大量资料记载可见逍遥散为肝郁血虚、脾运失健所引起的月经不调，经来腹痛、不孕症等妇科疾病治疗的首选方。

所选配伍方药中白芍酸苦微寒，养血敛阴，柔肝缓急；香附辛平，通行三焦，尤长疏肝解郁，理气调经，为理气解郁之要药，素有 “气病之总司，妇科之主帅”之称；香附与当归二药伍用，一主气分，一主血分，气血并治，共奏理气活血之功。可用治肝郁气滞所致胁肋胀痛，月经不调等，香附与白芍相配：一理肝气，一养肝血，且香附因秉辛香之气而助白芍以养血和血，白芍以酸柔之味养血柔肝，且泻肝气之亢盛，二药合用，气血兼施，动静相宜，共奏疏肝理气，养血调经之功。 《傅青主女科》所说： “夫君药中解郁者，莫善于芍药，但臣使速于解郁者，莫妙于香附；且香附性燥，芍药性润，两味相合，燥中有润，而肝舒燥失，不燥而郁自解也”。

木郁不达使得脾虚不运，故加以白术、枳实、枳壳、莱菔子理气健脾，神曲、山楂、炒麦芽健脾和胃消积；患者咽痛，视为肝经郁热未散，加以薄荷疏散郁遏之气，辅以桔梗、连翘、木蝴蝶清利咽喉，在治便秘、两胁胀痛同时，通过调肝，患者月经不调得以纠正，方证相符，随证加减，疗效突出。上述病例中患者以便秘为主诉就诊，同时兼有两胁胀痛、月经不调等症，通过辨证分析，患者为肝郁脾虚，肝郁化火，郁久伤津所致，其病之根源仍为肝郁，在疏肝之中加之健脾、理气、润肠之品，故疾病得以治之。

[1]姚娅丹，张菁，封淼.浅析调肝法在妇科血症中的应用[J].河南中医，2015，35(7)：1602-1603.

[2]张亚楠，胡国华，黄素英.海派中医妇科治疗血证经验浅析[J].四川中医，2012，30(3):20-22.

[3]叶脉延.赵荣胜运用调肝活血化瘀法治疗妇科疾病经验[J].河南中医，2014，34(5):817-818.

[4]周海燕，贺丰杰.贺丰杰教授应用调肝法治疗妇科疾病经验[J].陕西中医药大学学报，2017，40(5):32-34.

[5]刘洋，陈双珠，王危危，等.魏爱平教授运用“养血疏肝”法治疗妇科疾病的经验分析[J].中医药学报，2017，45（4）：67-69.

[6]蔡永生，李欣徽.五子衍宗加柴胡疏肝散治疗妇科PCOS综合征的疗效观察[J].实用妇科内分泌杂志，2016，3（2）：131-134.