标准化病人在中医内科学教学中的应用※

李济同 兰天野 张 敬 米 佳 王 健 张景洲

（长春中医药大学中医学院，吉林 长春 130117）

中医学是一门具有极强实践性的学科，而在中医各学科中，中医内科学是为中医药培养人才的重要环节，同时是中医理论与临床实践相结合的课程，其中培养学生辨证论治思维是本学科的教学重点，其本质也就是让学生在中医基础理论的指导下，运用四诊合参方法，再结合患者的症状体征，综合分析、归纳从而达到诊断出病症的过程。从另一个方面讲，学生在学习中医内科学时，学会临床思维、技能培养和评估，不单单是中医学院校教学的关键环节，也是衡量中医内科学教学质量的重要标志。

现代中医内科学的教学方式主要以课堂讲授为主，同时采用集中答疑、电子教学、课间见习[1]等等多种教学方法相结合的方式。

目前虽然中医内科学有较多的教学方法，但作为中医学一个关键的学科，其课堂的讲授效果却不尽如人意，这种教学方式往往导致大部分的同学并不能真正地掌握辨证论治的思维以及各个病种的特点。由于现在教师和学生更注重的是考试成绩，将更多的精力用在了对书本的背诵上，却忽略了辨证论治能力的培养，从而导致了学生考试成绩很优秀，但实际分析能力和辨证论治的能力缺乏，因此造成了现在的教学方式达不到教学目的，不能培养出合格的未来中医师，同时更加难以准确有效、客观地评估中医学院校医学生的综合素质，从而形成了中医院校大部分学生高分低能的窘境[2]。综上所述，作为一名中医院校的教学工作者，我们需要探索新的方式和方法来增强课堂的教学效果，激发学生的学习兴趣，使中医内科学的教学更贴近临床实际，从而达到提高教学质量的目的，因此我们探索性地将SP病人教学法在中医内科学的应用。

标准化病人 (standardized patient，简称SP)，也就是我们常说的模拟SP或者SP指导者，通常是指非医疗工作者或者轻症的SP通过专业的相关技能培训后达到能够准确地表现出所需要的SP的症状、体征和病史等方面内容，进而能够使学生通过询问SP达到模拟临床查SP的目的。国际上，SP不但作为学生的教学和评估的一部分，在美国、加拿大、日本等国家SP也被使用在了执业医师的考试中，同时也在临床技能的测验中部分地使用了SP[3]。因此，这种教学方式适于用在医学生以及初级医师的临床培训和考核上。

作为中医学院校中医内科学的教师，我们团队通过调研、评估等方法，制定出了SP选择、培养的初步模式，从而达到了推进中医内科学实训工作的教学效果，构建新的中医内科学人才的培养与实践模式的目的，具体的实施方案如下。

1 研究方法

（1）对既往中医内科学实训课程参与教学工作的SP及中医内科学参加过实训课程的教师、学生进行访问调查，填写调查问卷，总结出他们的经验、教训、意见等，初步制定SP选择、培训流程；（2）通过笔试及面试的方式选取临床专业硕士研究生为SP，入选后的人员给予标准化培训以及SP剧本。经培训后的SP除了应具有学生模拟问诊所需的技能外，还应当关注学生在整个模拟过程中的问诊思路及举止是否符合教学要求，通过SP的判断做出准确的评估并且完成评估表的填写。通过这种方式探讨初步制定SP病人筛选标准及流程。

2 实施步骤

2.1 SP招募 招募临床专业硕士研究生4名。所招募的SP应具有以下基本素质：①对所要扮演的角色需要有相当的认知度，而且还具有能够精确地演出所扮演患者的表情、声音与动作等方面的能力。②SP要具备良好的沟通技巧，同时避免用专业术语提醒受试者或对其进行诱导，并且可以让受试者进行碰触及检验，除此之外在与受试者进行交流及检查的过程中要足够专注，在整个受试过程结束后，SP能够准确地对受试者的表现进行回忆，并能能够记录各事项内容，在综合分析受试者情况后还要对其进行回馈意见。

2.2 培训

2.2.1 对SP进行“提供病史和体格检查者”的培训 使SP明白其所扮演角色的基本原则，既表演忠实于案例、回馈适当、同时需要“保持中立”。其次是对SP进行医学知识培训，其中包括中医基础理论、中医诊法和中医内科学的辨证思维等；最后进行个案培训，根据每个SP不同的特点，选择其相适合的某类疾病进行培训。

2.2.2 对SP进行“评估者”能力的培训 SP不仅仅要为受试者提供病历信息，同时也需要对受试者进行考核的评估，SP除了应具有一定的沟通技巧及表演水平外，还需要能够对受试者的诊断思路及医德医风做出准确的评价并给予反馈。这就要求对SP进行培训的教师能根据不同的病症特点进行精细的量化打分，并与SP细致的沟通，从而提高SP对受试者的评判能力。

2.3 剧本编写 课题组挑选拥有丰富经验的临床医生，通过病证相结合的形式，编写SP剧本，达到SP剧本的规范化和贴近临床化以及学生考评标准的公平化的目的。

2.4 实施内容 包括中医诊断的望、闻、问、切以及受试者通过以上方法收集资料后的辨证分析两个方面。要求SP对于所扮演的患者的症状及体征能够准确地表达，当受试者询问舌象时可以使用病理舌象图片，当受试者询问脉相时可以使用脉相仪，当受试者完成基本资料采集和病历书写后，要根据受试者存在的误区并结合中医内科的八纲辨证、脏腑辨证等方法对其进行辨证指导，以提高受试者的辨证能力和综合素质。

2.5 考核 SP的考核分为病史采集和病历书写两个部分，病史采集要求受试者在20 min内通过对SP的望、闻、问、切等方面收集到足够的信息，病历书写要求受试者在10 min内完成。在受试者完成后SP要求通过对受试者病史采集时的回忆及病历书写的评价，对受试者进行全面的综合评分，并给出反馈意见。对于受试者病史采集中的评分参照中医诊断学的要求。

2.6 评价 ①教师的评价。教师通过SP在受试过程中的表现及存在的问题，针对性指导SP的工作，使SP对患者的表演及对受试者的沟通和指导更加规范，使受试者能够更快地掌握中医内科学疾病及辨证思路。②受试学生的反馈评价。学生对SP进行反馈性的评价及相关的问卷调查，从而能够提高SP的扮演水平及教学质量，达到教学相长的作用。

相信采用上述训练能够完善SP的培养，进而为学生学习中医内科学提供一个良好的方式。

3 讨论

辨证论治是中医的核心，同时也是学习中医内科学需要掌握的重点，因此需要有完整而真实的临床资料。中医的资料是通过四诊合参收集、整理、归纳和分析所得到的，因此想要达到让学生掌握临床诊疗过程及临床思维方法的目的，就需要让学生学会辨证论治的方法，只有通过多次的亲身实践，特别是通过与SP进行反复临床诊疗模拟训练，才能够达到提高学生辨证论治能力的目的。SP教学法从贴合临床观念出发，让学生在学习的过程中从已知的知识点根据患者的病情相结合，让理论和实际相接轨，不仅保留了知识的全面性与系统性，还从各个角度拓展了学生的专业能力，使医学生能够更早、更快地成长为一名优秀的临床医生。

综上所述，SP教学作为中医内科学的一个最接近真实临床的方式，能够更快地让学生贴近临床，了解临床，而SP病人的培养则是此教学方法成败的关键，我们团队相信通过上述模式培养出的SP能够更好地达到提高教学质量的目的。

[1]沈建新，王海燕，王海江.PBL：一种新型的教学模式[J].国外医学·医学教育分册，2001，22（2）：36-38.

[2]线福华.医学实验实践教学体系建设与医学人才培养[J].中国高等医学教育，2009(3)：1-2.

[3]颜正茂，忻耀群，申振宇，等.学生标准化病人在诊断学教学中的应用[J].医学教育，2003(4):36-37.