内外结合治疗复发性流产的理论探讨及临床治验

沈 华 张文红

（山西中医学院附属医院不孕不育科，山西 太原 030024）

复发性流产（RAS），是指妊娠12周以内连续3次或3次以上妊娠终止，出现的自然流产[1]。复发性流产的发病原因复杂，主要与解剖、内分泌、染色体、感染、免疫等因素有关。有研究表明，40%～50%的复发性流产与免疫因素有关，其中与抗心磷脂抗体 (ACA)、抗精子抗体 (AsAb)、封闭抗体的缺乏等因素密切相关[2]。该病中医称之为“滑胎”“数堕胎”[3]。其病名首见于叶天士《叶氏女科证治·安胎》，书中曰：“妊娠有三月而堕者，有六七月而堕者，有屡孕屡堕者，由于气血不足，名曰滑胎”。

近年来，该病的发生呈上升趋势，其病因及治疗越来越受到人们的重视。中医在治疗此病时，推崇孕前温补肾阳，滋补肾阴，爕理阴阳，预培其损，内外同治；孕后中西结合，补肾益气，养血安胎，以固胎元，取得良好效果。

1 孕前调养 预培其损 内外同治

复发性流产患者妊娠前后多是由于脾肾素虚，过劳伤肾，或思虑过度，劳伤心脾，脾肾亏虚，气血衰少，胎失所养，致停止发育，胎气不固，屡孕屡坠。或由于肝郁脾虚，日久化热，扰及冲任，致胎元不固，胎失所养而成。《校注妇人良方》谓：“夫人以胃气壮实，充任荣和，则胎得所，如鱼得渊。”因此，未孕之前的调养尤为关键。流产后应严格避孕一段时间，在此期间投以温肾健脾、补益气血之药，同时，给予暖宫温通之中药热敷下腹部，待肾气充、脾气旺，气血充盈之时再摄精成孕，方能孕而长养，且能瓜熟蒂落。

《妇科要旨·种子》曰：“种子之法，即在于调经之中”，即“调经”是“种子”的重要手段。根据月经生理过程中阴阳消长、气血盈亏的规律变化采用补肾调周，循期辨证的方法调理月经，使月经规律地满盈溢泻以达到孕前调养的目的。

1.1 内治法

1.1.1 卵泡发育期 卵泡发育期，约为月经周期的第4～13天，此期卵泡逐渐发育成熟，雌激素水平相应升高，子宫内膜增生，即中医所说的阴长阳消期。每次月经过后，血海空虚，需要一个逐渐蓄积恢复的过程，即卵泡发育过程。卵泡的发育与阴精的滋长相关，根据此特点，采用补养肾精，化生气血之品，使精血充盈，气血和调，以达到促进卵泡发育并长成的目的。药用熟地黄、炒山药、女贞子、枸杞子、当归、川芎、菟丝子、仙灵脾等。同时，根据“孤阳不生，独阴不长”的理论，于补阴药中适当加入补阳之品，正所谓“善补阴者必于阳中求阳”之理。

1.1.2 排卵期 排卵期约为月经周期的第14天，此期是卵泡成熟至排卵的时期，是重阴转化为阳的重要时期，亦是调月经，促生育的关键时期。针对该期特点，主要采用补益肾阴肾阳，活血化瘀以促进排卵，方药：红花、桃仁、仙茅、仙灵脾、赤芍、泽兰叶、三棱、莪术、鸡血藤、路路通等。同时嘱患者树立排卵意识，在性生理上唤起原有节律活动，诱发排卵。正如袁了凡所言“凡妇人一月经行一度，必有一日氤氲之候……顺而施之，则成胎也”之论。

1.1.3 黄体期 黄体期，约为周期的第16～28天，即排卵后至行经前的时间，正常为14天左右，中医学认为此属于阳长阴消期。排卵后黄体形成，分泌黄体激素，基础体温上升，呈双相曲线，阳开始生长，阳长则阴消，物质转化为能量，子宫内膜在增生的基础上呈现分泌现象，为孕卵着床准备条件。用药以温补肾阳为主，药用：熟地黄、仙茅、仙灵脾、肉桂、鹿角霜、覆盆子、炒山药、党参等。

1.1.4 月经期 月经期是黄体退化，重阳转阴之时。排卵后，女子体内阳长阴消，重阳必转阴，转化的结果是排泄月经。治疗应因势利导，采用养血活血调经，药用以桃红四物汤加减。

中医学认为，肾为先天之本，主封藏与生殖。胞络系于肾，肾气以载胎。脾为后天之本，气血生化之源，先天肾气又赖后天脾胃水谷之精所濡养。脾气健运则气血充足，胎得所养。肾气壮实，冲任自固，则妊育正常。因而在补肾的基础上，根据气血阴阳的消长、转化，调整月经周期，可以达到促进卵泡发育，恢复正常排卵，纠正黄体功能不健的作用，从而建立起正常的月经周期，为受孕创造良好的条件，同时，从根本上恢复患者的阴阳消长转化平衡，使人体真正达到阴平阳秘的状态，改善机体的生殖免疫功能，预防再次流产的发生。

1.2 外治法 在治疗复发性流产时，常嘱患者避孕3～6个月，夫妻双方避孕期间往往采用中药热敷疗法，此疗法是传统中医外治法之一，结合药物与热敷的双重作用，疗效明显，在临床中应用以达到暖宫温通，调理助孕的目的。

具体方法：选用当归、川芎、艾叶、香附、桂枝、熟地黄、白芍、鹿角霜、乌药、吴茱萸、路路通、鸡血藤等药物包入纱布包中，放在冷水里浸泡20 min，然后上锅蒸煮，蒸煮期间可加入少许透皮剂，蒸煮60 min后取出，用毛巾将热敷包包裹置于下腹部，每次20～30 min，每日1次。此方法简单，易于操作，患者在家可自行治疗。使用3个月后，停止治疗，可自行受孕。

2 孕后保胎 以固胎元

胎元不固的主要原因是气血亏虚，肾气不固。孕后胚胎着床，有赖母体气血以养之。肾为先天之本，肾精充足，则胎元健固；脾为后天之本，脾气健运，气血充盛，则胎元得养。但此时阴阳气血有偏，易受邪扰，需根据孕妇身体状况适当调理。临床上多采用补肾健脾，补益气血、调理冲任之法健固胎元。同时应及早安胎，即使没有出现胎漏、胎动不安的征象，也需辨其证候，积极保胎治疗，一般应治疗至超过以往流产的孕周，以防再次陨堕。

“胞络者系于肾”，肾气不足胎失所系，必致滑胎，因此，自拟滋肾保胎方。方中使用熟地黄、炒山药滋阴补肾、养血益精；菟丝子补肾填精；枸杞子、续断固肾强腰以系胎；杜仲、桑寄生补肝肾以安胎；黄芩、炒白术为安胎之圣药，诸药合用，共奏益气健脾、固肾安胎之功。现代药理学研究证明，菟丝子能兴奋性腺轴功能，有绒毛膜激素样作用，使黄体生成素增加，有利于妊娠的正常进行；续断含有大量维生素E，有抑制子宫收缩及镇痛作用，可促进子宫发育；杜仲、桑寄生有镇静镇痛作用；炒白术、黄芩有抑制子宫收缩的作用；杜仲、菟丝子、黄芪、桑寄生调节免疫功能。诸药合用，有很好的疗效。如有阴道出血可加苎麻根、茜草炭、煅龙骨、煅牡蛎、乌贼骨等药物收涩止血，清热安胎。在使用中药的基础上加用绒毛促性腺激素及黄体酮肌注以提高黄体功能，促进蜕膜组织生长，有利于孕卵的生长发育，并有抑制子宫收缩的作用。同时配合心理调护，使患者思想负担减轻，诸气顺通，疗效显著。

3 医案举隅

患者，赵某某，28岁，2013年10月初诊，自述结婚2年，自然流产2次，均于停经50余天，胎停育后自然流产，平素月经后推，3～5个月一潮，量少，色暗红，有块，乳房胀痛，经期腹痛、憋胀，烦躁易怒，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。末次月经：2013年9月28日。辨证属肾虚血瘀型，方药：当归15 g，川芎15 g，川牛膝12 g，桃仁15 g，红花15 g，三棱9 g，莪术9 g，炒白术15 g，炒山药15 g，杜仲15 g，川断15 g，胆南星10 g，炒苍术10 g，路路通15 g，鸡血藤12 g，7剂。之后根据月经周期调理月经，随证加减，预培其损。同时使用中药热敷疗法治疗6个月。

2014年3 月15日复诊，末次月经：2014年2月6日，现停经38天，尿妊娠试验为弱阳性，腹部隐痛，腰困，舌淡，苔白，脉细滑弱，辨证属于肾气不足，血不荣胎，因患者有2次自然流产史，为防止胎元不固，再拟补益气血、固肾安胎之药：炒白术15 g，炒山药15 g，杜仲15 g，川断15 g，桑寄生15 g，仙灵脾15 g，菟丝子20 g，巴戟天15 g，枸杞子10 g，木香6 g，砂仁6 g，竹茹10 g，甘草6 g。共5剂，同时，给予绒毛促性腺激素及黄体酮隔日肌注，随之复诊。2014年3月28日B超可及2个妊囊，均可见胎芽及原始心管搏动，随证加减保胎至孕3个月，随访至2014年11月顺利分娩。

4 小结

复发性流产是妇科常见疾病，近年来该病的发生率呈上升趋势，直接影响到广大妇女身心健康和家庭稳定，笔者采用孕前调养，内外同治，孕后早保，辨证施治，中西结合的方法取得良好疗效，通过临床观察总结，为拓宽和提高中医药在该领域的应用提供依据。