张建伟教授从脾肾论治肾性蛋白尿的经验

宋卫丽 张建伟

（1河南中医药大学硕士研究生2017级，河南 郑州 450002；2河南中医药大学第二附属医院肾病科，河南 郑州 450002）

张建伟教授，主任医师，博士研究生学位，硕士生导师，河南省中医院肾病科主任，中华医学会肾病委员会河南省分会委员，从事中医肾脏病临床、教学及科研工作二十余年，不断探索中医治疗肾性蛋白尿的新思路，并取得了良好的疗效。笔者有幸随师学习，受益颇多，现将老师对本病的治疗经验进行总结。

1 概述

蛋白尿是肾脏疾病常见的症状之一，也是最早出现的临床表现之一。蛋白尿的产生多是由于炎症、免疫、代谢等因素引起肾小球滤过膜分子屏障和（或）电荷屏障的损伤，肾小球滤过膜通透性增高，大量蛋白滤过到肾小球滤液中，超过肾小管的重吸收能力。蛋白尿可出现在肾脏疾病的各个阶段，又反复难消，是影响疾病进展的重要因素。持续大量蛋白尿会引起肾小球基底膜增厚、系膜基质增加而致肾小球硬化，最终出现肾功能衰竭。因此，减少蛋白尿的排泄，降低肾小球滤过和内压，是延缓肾病发展的关键。在中医学理论中，并无“蛋白尿”这个名称，但是根据蛋白质的性质和作用可知它是中医学中“精气”“阴精”“精微”的组成部分，尿中出现大量蛋白一般归属于“尿浊”，并且蛋白尿的发生往往伴有肾脏疾病的其他表现如水肿、血尿、高血压、肾功能损害等，所以亦可属于中医“腰痛、水肿、尿血、眩晕、虚劳”等病症的范畴[1]。吾师多采用中西医结合的方法，在使用西药对症治疗的同时，对肾性蛋白尿的患者进行中医辨证，取得显著疗效。

2 病因病机

2.1 以脾肾亏虚为本 中医基础理论认为蛋白乃人体内部的精华物质，是构成和维持人体生命活动的基本物质。《素问·金匮真言论》云：“夫精者，身之本也。”古人通过观察饮食水谷消化吸收及糟粕排泄的过程，认识到人体必须吸收食物中的精华物质才得以维持生命。脾主运化，主升清，变饮食水谷为水谷之精，是人体赖以维持生命活动的精微物质，再由脾气转输的作用输送到其他四脏，分别化为精、气、血、津液，内养五脏六腑，外养四肢百骸、皮毛筋肉，即《素问·玉机真藏论》所谓“脾为孤脏，中央土以灌四旁”，人体之精在供给脏腑生理活动需要的同时，又将其剩余部分输送于肾中，以充养肾藏先天之精，《素问·上古天真论》说：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”。肾的藏精功能主要依赖肾气的封藏作用。肾精化生肾气，肾气的封藏作用使精藏于肾中而不妄泄，保证肾精发挥其各种生理功能。故《素问·六节藏象论》说：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”。若脾不升清，肾气不固，则水谷精微物质的吸收和输布失常，精微从下而泄，形成蛋白尿。因此蛋白尿的产生与脾肾功能失调有着密切的关系。

2.2 以湿热、瘀血为标 脾脏有运化水湿、肾脏有主水之功，正常情况下，津液的代谢，是通过胃的摄入、脾的运化和转输、肺的宣散和肃降、肾的蒸腾气化，以三焦为通道，源源不断输送到全身的[2]。脾属土，为湿土之脏，其性喜燥恶湿，若脾失健运，水液不能正常地输布而化为湿浊，或久居湿地、淋雨涉水、冒受雾露等外湿停留体内，或多食肥甘厚腻、嗜食饮冷等而湿浊内生，湿邪阻滞气机，困遏中焦，致脾气不升；肾属水，为寒水之脏，若肾气亏虚，肾失蒸化，则水液运化和输布失常，输于肾或膀胱的水液不能升清降浊，导致水湿停聚，湿性趋下，扰乱下焦，致封藏失职；如此反复，又进一步加重脾肾亏虚，清浊俱下，精微物质从尿液排出，形成蛋白尿。徐灵胎云：“有湿则有热，虽未必尽然，但湿邪每易化热。”因此，湿热之邪是肾性蛋白尿发展的加重因素之一。瘀血既是病理产物，又是致病因素，脾肾气虚则运血无力，脾肾阳虚则脉道失于温通而滞涩，“精血同源”，肾阴亏虚，肾精不足则脉道失于濡养而僵化，“津血同源”，津液亏虚，无以充血则血脉不利，气、血、精、津亏损均能引起血行不畅，形成瘀血；气行则血行，湿浊停聚体内，阻遏脉络，气机不畅，导致血液运行不畅，也可形成瘀血；瘀血损伤肾络，肾络痹阻，致血不循常道，精液外溢尿中，可出现不同程度的蛋白尿。所以，瘀血阻络是肾性蛋白尿发展的加重因素之二。

3 经验总结

在治疗上，吾师认为补肾健脾是治疗肾性蛋白尿的根本大法，祛湿降浊、活血化瘀是治疗肾性蛋白尿的关键。自拟主方（黄芪、熟地黄、山药、山萸肉、菟丝子、杜仲、续断、桑寄生、牛膝、当归、白术、茯苓、丹参、川芎），方中重用黄芪，黄芪味甘，性微温，归肺、脾二经，具有补气健脾、升阳举陷、益卫固表、托毒生肌、利水消肿、行滞通痹等功效[3]，临床应用广泛。现代医学表明黄芪具有增强机体免疫功能及降低蛋白尿，减轻炎症细胞对肾脏的损害，从而达到保护肾脏的作用[4-5]。熟地黄填精益髓、滋阴补肾；山药双补脾肾，既补脾以助后天生化之源，又补肾以固精；山萸肉补养肝肾，又能涩精；三药配伍，并补肝脾肾，以补肾阴为主。菟丝子补肝肾，益精髓；桑寄生补肝肾，强筋骨，兼祛湿邪；杜仲、续断补肝肾，强腰膝，温补肾阳，与熟地黄、山药、山萸肉合用平衡阴阳；牛膝其性善下行，补肝肾，强筋骨，又能逐瘀通经，方中配伍牛膝意在引诸药下行于肾，亦能活血通肾络，并使诸药补而不滞；当归养血补肝，与补肾之品合用共补精血；白术健脾益气，燥湿利水，对于脾虚湿滞证有标本兼顾之效，被誉为“脾脏补气健脾第一要药”；茯苓健脾利水渗湿，与白术配伍顾护脾胃；川芎温通血脉，既能活血祛瘀，又能行气通滞，为“血中气药”；丹参活血养血，祛瘀而不伤正，养血而不留瘀，又能清热凉血，既能助川芎活血之效，同使诸药补而不滞，又能避免诸药过于温燥；全方阴阳气血平调，以治本为主，祛邪为标，标本兼顾。加减变化：偏阴虚内热者，变熟地黄为生地黄、太子参，加知母、黄柏、牡丹皮、地骨皮、鳖甲等滋阴清热之品；偏阳虚者，可加巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉、补骨脂、益智仁、沙苑子等补肾壮阳；湿热壅盛，配以猪苓、泽泻、益母草、泽兰、黄柏、车前草、半枝莲、白花蛇舌草、土茯苓等清热利湿之品，又脾主运化水湿，治疗中都要注意顾护脾胃，采用健脾运脾化湿之品，如：佩兰、苍术、豆蔻、薏苡仁、砂仁、荷叶等；另活血化瘀法应该贯穿肾性蛋白尿治疗的始终，现代药理研究证明活血化瘀之品可改善肾脏血液高凝状态，促进肾脏血液循环，治疗上多佐以桃仁、红花、鸡血藤、地龙、僵蚕、水蛭等活血化瘀之品，其中地龙、僵蚕、水蛭等虫类药物“无微不入，无坚不破”，其活血化瘀通络之功尤为突出，现代医学研究证明，虫类药不仅可以活血化瘀，改善肾络瘀滞，而且还具有减少蛋白尿的排泄，减少免疫复合物的沉积，改善肾脏病理变化，从而达到保护肾功能的功效[6]。

4 典型医案

何某，女，64岁，2017年12月18日以“发现泡沫尿2月余”为主诉来诊。患者2月前无明显诱因发现尿中有泡沫，自感口中有氨味，乏力明显，腰酸困，间断双下肢水肿，纳食一般，夜寐尚可，舌质红，有裂纹，苔黄腻，脉弦细。查尿常规：蛋白尿2+，肝肾功能未见明显异常，彩超示：双肾弥漫性病变并右肾缩小，右肾囊肿并囊壁钙化，左肾囊肿，左肾结石。既往高血压病病史3年。中医诊断为尿浊（脾肾亏虚），西医诊断为慢性肾炎。中医治以补肾健脾，祛湿降浊，活血化瘀为法。拟定方药：黄芪30 g，太子参20 g，熟地黄20 g，炒山药30 g，菟丝子15 g，酒萸肉15 g，牛膝15 g，炒牛蒡子12 g，玄参10 g，炒白术15 g，茯苓30 g，炒僵蚕10 g，全蝎5 g，甘草6 g。15剂，水煎服，日1剂，早晚分服；同时予以肾炎康复片5片，每日3次，口服，益气养阴、健脾补肾；使用缬沙坦胶囊80 mg，每日1次，口服，控制血压，减少蛋白尿；服药后，患者临床症状明显改善，偶有腰酸困，复查尿常规蛋白转阴，再守上方加盐杜仲15 g，桑寄生15 g。继服7付巩固疗效，随访至今未见复发。

上述是张教授从脾肾论治肾性蛋白尿的思路分析，我们虽将其进行初步归纳，但并不能反映临床之精髓；在临床实践中，张教授强调首先辨证准确，才能指导正确的选方用药，我们应该根据患者的具体情况辨证治疗，并不拘泥某方而机械地应用。