心内科研究生师承教育方法的思考※

张晶晶 朱明军 李 彬

临床实习对于临床专业的研究生来说起到一种承前启后的作用，连接了本科时期课堂理论知识以及为以后成为一名正式的住院医师打基础。对于心内科的研究生来说，心血管疾病复杂、多样，且大多为危重疾病，临床实践显得尤为重要。而中医内科心病方向的专业硕士研究生，除了临床实践以外，师承教育也作为院校教育的一种补充，是独具特色的中医人才培养模式。中医辨病辨证思维、望闻问切、临证组方遣药等对于刚入学的研究生来说，只是书本上抽象的基础知识，要想深入的领会学习，必须通过师承途径，经过朝夕临诊，耳濡目染，口授心传，个别指导，衣钵相传，才有可能真正打开中医学这扇神秘的大门。心内科常见的冠心病、心律失常、心力衰竭、心肌病等分别属于中医的胸痹、心悸、怔忡、水肿、晕厥等，相关的证型、方药远不像课本上那样典型，需要在长期的临床跟师中学习、锻炼，总结经验。

1 师承教育

自《黄帝内经》以来，师承教育一直都是中医传承的主要途径，学生可通过临床跟师、抄方学案、口传面授的方式来继承老师的临床经验和学术思想，其注重的是“因人制宜”的个性化教育，与注重标准化的系统教学方法不同。中医能够数千年薪火相传，其经典的传承方式起到了决定性作用。历史悠久的民间师承传授方式为我国古代培养了大量的优秀医生，为中医的传承和创新发展作出了巨大的贡献。不论过去，还是现在，中医师承授受的优势在中医药人才的培养上优势十分明显[1]。2006年《中医药事业发展“十一五”规划》中把“开展院校与师承相结合的教育模式试点工作”列为重点任务。而河南地处中原，是我国古代文化的发源地，这里名医荟萃，又有着浓厚的中医药文化底蕴，医圣张仲景的故乡就在南阳。河南省从1954年开始，一直走在全国中医药师承教育的较前列[2]，经过这一段时期的摸索，总结出了一套独具特色的中医师带徒办法。

2 中医思维的重要性

在师承的过程中，心内科研究生要以形成中医思维为目标，以培养临床能力为核心。中医思维的培养是中医师承教育的重中之重。医学教育的最终目的是培养能够救死扶伤的临床医生，而成熟敏锐的临床思维及临床实际操作能力正是中医师承授受的关键所在。在中医学理论建立的基础上，中医学子跟师出诊所临证每一个病患的过程均是在不断建立自己的临床诊疗思路，或产生新的思维火花，亲身临证之余接受老师的批评指正及正确示范，逐渐提高自己的临床实操水平，这正是经典的师承授受模式。同时，中医师承教育注重“早临床、多临床、反复临床”的教学理念正是由于中医思维及临床能力的形成需要千锤百炼，不断磨砺，只有这样，才能有效地培养出一批批中医学名师和名家，为中医药的更好发展助力。思维方式的形成必须以一定的知识储备为基础，扎实的中医基础理论是建立中医思维的基础，更是进行中医临床思维基本条件，其中以下提到的中医经典学习、医案教学等均为培养临床思维的重要途径。

3 怎样进行 “师承”

3.1 背诵经典 在中医几千年的传承中，留下了如《黄帝内经》 《伤寒论》 《金匮要略》 《温病条辨》等被历来医家所推崇，列为必读之书的经典著作。王冰序《素问》云[3]：“将升岱岳，非径奚为，欲诣扶桑，无舟莫适”，即是阐明如欲在医学领域登堂入室、登峰造极，没有掌握有效的方法将很难达到目的，而中医学的“径”和“舟”就存在于经典。国医大师周仲瑛[4]也说：“学习经典是掌握中医仁术的必由之路，而对经典领悟能力的提高，又需要在临床实践中不断探索和思考。”背诵一直被视为中医教育的重要基础方式，然而纵观全国中医院校经典课程的教育，其课时安排以及总的地位逐渐下降，大学公共课程、西医基础课程、中医基础理论、中医诊断、中药方剂等课程的安排几乎占满了本科教育的全部，甚至有些中医院校把《黄帝内经》 《伤寒论》设为选修课程，这都是造成经典背诵缺失的一大因素。另外，经典背诵枯燥乏味、加之接触中医之初无法悟得其中含义，这也影响了学生学习经典的积极性。而随着研究生入学以来的临床轮转、门诊跟师的所见所学，掌握的知识越来越多，对中医的理解逐渐加深，越发觉得只有背诵才能将中医理论知识把握牢固，才有可能在中医临床应用时游刃有余，才会跟上老师的辨证思路，久而久之有助于自己中医思维的形成。就心内科的冠心病来说，研究生要熟练掌握历代医家长期的临床实践和理论探索，吸取临床辨证及用药经验，例如[5]《素问·脉要精微论》曰：“涩则心痛。”《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“心脉缓急为心痛引背，食不下。”又如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》第4条：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”，第9条：“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之”等。熟背经典，再结合临床实际运用，唯有此，才有可能培养出具有中医思维模式，在临床辨证论治中能娴熟精进，灵活运用中医理论与方法为现代人类健康事业服务的专门人才，使中医得以更好地传承和发展。

3.2 侍诊抄方 侍诊抄方是中医师承教育中不可或缺的重要方法，是师徒传授一种经典形式，在抄方的过程中，学生可能更容易对中医知识结构、思辨规律有切实的体会，为中医临床水平的进一步提高奠定基础。但这种学习方法并不拘泥于形式上的固定，在跟师的过程中可以准备纸笔记录，也可用手机、相机拍摄舌苔、病例等，尽可能将患者的病历资料详尽记录，门诊后再加以完善、总结。抄方不应一味纠结于处方本身，这也是大多学生容易出错的地方之一，学生跟诊过程中往往把精力放在处方本身，老师每开出一张处方，学生便如获至宝拍照等方法保存，以为如此便可以掌握老中医的学术精华，其实不然，抄方其实是一个系统的学习过程，真谛本不在于“方”，而在于如何“选方”“用方”，如何达到“识方”“懂方”的目的。古人讲“用药如用兵”，其实用方似“布阵”，只有明了阵式的架构，才可准确出击，收获效验。因此，跟师临诊时，不应一味低头“抄方”，而应常常抬头“看方”，看如何辨证选方，看如何据证调方，看如何活用成方。通常门诊病人量过大时，老师没有办法在诊治的过程中详细讲述，这就需要学生用大量的课余时间去研习病例和处方。整理病例的过程实际是个思考过程，思考老师从接诊到开方是如何望闻问切、从众多症状中抓住主症，如何进行辨证论治，如何引经据典，如何选方用药，期间提出问题到查阅资料、请教老师再到解决问题，对于知识的掌握又起到了巩固的作用，日积月累，就会对老师诊治某种疾病的思路有一些心得体会。在跟师抄方的过程中不求老师字字相传，只需要学生用心体会、不断挖掘、总结归纳，这样学生便能够更加清晰地认识老师的学术思想、诊疗风格，才能更好地将老师的经验和学术传承，绵延发展，既构成了人才链和人才群体，又发展了中医学术理论[6]。

3.3 医案书写 中医医案是记录中医医师诊治病患的过程的资料，是临床经验传承的有效载体，在中医学术的继承发展中有着重要的地位，章太炎[7]先生指出：“中医之成绩，医案最著”。中医医案发源很早，前汉时代名医淳于意就开始有了诊籍，也就是最早的医案记载后世历代名医，大多数都把他们的临床经验写成了医案，一直流传到现在。医案不仅记录疾病发展每一阶段的病情、病机、立法和处方，还反映了医家理论、临床各方面的知识以及思维活动。记录医案是中医临床医师工作的一个重要环节，在研究生跟师过程中，医案的书写也应该成为基本临床技能学习和训练的重要内容之一。研究生往往有固定的跟师时间，能基本掌握心内科疾病的诊疗常规，且熟悉导师用药的经验及特点，对患者的随访也相对方便，对典型病例的搜集更为便利也更有意义。书写医案要求有扎实的中医理论基础以及丰富的临床基础，除此还要多读历代医家医案，取其精华去其糟粕。在书写医案的过程中要避免华而不实的写法，叙述病情要简洁，抓住和病机相关的主要矛盾，文字要简洁流利，病机立法要准确且精辟，且研究生的医案书写要有导师的反馈再强化，有针对性地提高医案书写能力，同时也提高了师承的效率，让学生能更快更好地学习心内科常见病的辨证论治，能够更好地体味导师们中医思维方式、临证经验和用药特点，深层次地挖掘临证经验和学术理论的历史源流。

综上所述，中医师承教育是中医药教育的一大特色和优势，是培养和造就中医药人才的有效模式。中医学具有明显的经验医学特色，研究生脱离了大学时枯燥的书本知识学习，临床跟师成了学习中医的主要途径，是走向临床工作的桥梁。师承实际是培养中医人才的捷径，然而在这条道路上唯有掌握合适的方法并且不懈努力，才能真正发挥它的作用。然而由于师承教学成果评价无明确目标，仅以学生临床实际诊疗水平评价，且随意性强，因此就更加突出了在师承中的自我学习方法和能力，院校也要进一步规范师承教育的管理方式，以共同推动中医人才队伍建设，促进中医药事业的发展。