跟骨关节内骨折手术治疗中植骨方案的选择

李辉 栗树伟 王东

1 跟骨骨折的流行病学调查

跟骨骨折是最为常见的跗骨骨折，约占跗骨骨折的60%，约75%波及距下关节面。其中又以青壮年多见，其高发年龄段在36～40岁，男性多发，在我国，男女比例约为5.13∶1[1]。随着我国经济的发展，建筑业中的坠落伤及交通伤所致的跟骨骨折越来越多，且由于跟骨骨折的高致残率，给无数家庭带来灾难，使得跟骨骨折的治疗愈发受到重视。

2 跟骨的解剖特点

跟骨是人体中最大的跗骨，是构成足弓的重要结构。正常足弓由内侧纵弓、外侧纵弓及足横弓构成，而内外侧纵弓的构成又同时依赖于跟骨，其上部的距下关节面是足弓的主要活动部分，是影响整个跟距关节活动的重要结构。因此跟骨距下关节面的完整性对于维持正常足弓的重要性是不言而喻的。

跟骨不规则的形态构成了4个关节面，分别为跟距后关节面、跟距中关节面、跟距前关节面及跟骰关节面。其中跟距后关节面是4个关节面中最大的，也是最主要的负重关节面。跟距中关节面通过载距突与距骨接触，而跟距前关节面通常与跟距中关节面融合共同成为距骨重要的支撑结构。在组成距下关节面的3个关节面中，后关节面是跟骨骨折手术治疗中需要着重关注的，术中应尽量做到解剖复位。

在跟骨骨折的复位中，bohler角是最需要纠正的，是判断跟骨骨折复位的重要标志，其正常范围在20°～40°，是跟骨前突最高点和跟距关节后关节面最高点连线与跟骨结节上缘至跟距后关节面切点连线的夹角。gissane角又称十字角，是跟骨外缘两条皮质柱延长线的夹角，正常范围在95°～105°，是跟骨关节内骨折术中观察跟距后关节面复位的重要标志。

3 跟骨关节内骨折的分型及治疗

跟骨骨折分型种类繁多，目前应用较为广泛的跟骨关节内骨折的分型方法是Sanders分型方法，1995年Sanders等[2]基于跟骨CT扫描的轴位及冠状位，将涉及距下关节面的跟骨骨折分为4型，I型是指一切无移位的骨折；II型是指波及距下关节面两个部分的骨折，根据原发骨折线通过的位置又可分为IIA、IIB及IIC；III型是指距下关节面有两条骨折线通过的复杂跟骨骨折，可进一步分为IIIAB、IIIAC和IIIBC；IV型为粉碎严重的骨折。目前基于此分型普遍认同的治疗方法为，I型或一般状况较差不能耐受手术的，可以选择保守治疗，方法众多，如：手法复位、石膏固定、弹力绷带包扎等；II型及III型常需手术复位内固定，部分II型跟骨骨折，距下关节面损伤不严重的，可以选择撬拨复位空心螺钉或克氏针内固定，大部分II及III型骨折还是需要行切开复位内固定的。而IV型属于损伤严重的跟骨骨折，骨折粉碎重、关节面缺失，内固定愈后欠佳，多数于一期或二期行距下关节融合术[3-4]。

4 植骨争议

由于跟骨关节内骨折中垂直暴力的作用，致使跟距后关节面塌陷，Bohler角的减小和Gissane角增大，跟骨宽度的增宽及跟骨高度的丢失，因此在骨折复位及距下关节面的恢复中，常常造成跟骨体的骨缺损，对于骨缺损是否需要植骨治疗目前仍存在争议。

4.1 支持植骨

支持者认为植骨可以支撑起塌陷的距下关节面，同时植骨有骨诱导及骨传导优势，对骨折的早期愈合有刺激作用，使得患者可以早期进行功能锻炼，有国外学者研究表明，通过切开复位内固定加植骨治疗跟骨关节内骨折，患者术后即可进行功能锻炼，3周可逐渐负重训练，且经过长期对比研究植骨组与非植骨组，发现跟骨bohler角的丢失差异有统计学意义，因此他们认为在跟骨关节内骨折中使用植骨治疗，对于bohler角的恢复有积极意义[5-6]。陈林等[7]经过2年的随访对比研究SandersIII、IV型跟骨骨折术中植骨与否的远期效果，发现植骨组在负重时间上要早于非植骨组，且不植骨组在bohler角丢失上大于植骨组，分析原因后，他们认为是由于大部分患者于术后1年拆除钢板，由于内固定的应力遮挡，骨小梁会根据应力方向重建，且由于不植骨骨缺损处被纤维软组织替代，压力骨小梁较正常跟骨骨质少，形成所谓的“空腔效应”，当失去钢板、螺钉支撑后，跟骨组织会再次塌陷重构。因此赵宏谋等[8]认为植骨可以更好的恢复bohler角，使患者早期即可负重功能锻炼，改善生活质量。此外，还有国内外学者认为，植骨材料填充骨缺损，可以填塞空腔，减小血肿形成的机会，减少切口渗出，从而降低切口并发症的发生率[9-10]。

4.2 反对植骨

反对者认为，跟骨以网状多孔的松质骨为主，本身血运丰富，且骨缺损区多位于松质骨区，再生能力强，只要钢板及螺钉维持好皮质骨区良好的对位，植骨与否并不影响骨折的愈合及足踝功能的恢复。而且植入的骨块不稳定，常被压入中立三角区，反而影响关节面的复位，还有可能压迫腓肠神经及腓骨长、短肌腱，影响足踝功能的恢复[11]。此外，尽管国内外学者通过长期随访对比发现术后2年左右，植骨组bohler角丢失率较非植骨组低，但术后功能评分及疼痛程度上差异无统计学意义[6-7]。所以，术中植骨与否并不影响足踝功能的恢复，且植骨有可能引起伤口并发症，延长治疗周期，增加患者负担[12]。覃勇志、张坚若、张路等[13-15]认为植骨在术后跟骨骨折恢复及足踝功能恢复中并不比不植骨有优势，他们通过对比两组足踝功能评分及术后bohler角、gissane角及跟骨高度、宽度，发现两组间差异无统计学意义。

5 植骨材料的选择

植骨材料多种多样，目前临床常用的有自体骨、同种异体骨及人工骨材料。（1）自体骨优势明显，其拥有良好的骨诱导性及生物力学特性，且无免疫排斥，取材方便，经济实用。但是其缺点同样明显，供骨区并发症的发生，手术时间的延长，可供骨量有限等缺点，使得自体骨的应用范围逐渐减小。（2）同种异体骨拥有相当一部分的自体骨的优势，如拥有一定的生物活性及生物力学特性等，也有其特有的优势，异体骨来源丰富，可给予骨缺损区足够的骨量填充，但是由于其有少量的免疫源性，使得异体骨的使用容易出现切口感染及免疫排斥反应，进一步导致骨折延迟愈合或不愈合。（3）人工骨材料供应量大，易应用，材料及形态多种多样，可应用于不同形状、不同大小的骨缺损区，且无免疫源性，可以提供良好的生物力学支撑。唐坚等[16]认为人工骨材料在组织相容性上明显优于异体骨，是良好的骨填充材料。蒋定华等[17]通过对比研究不同植骨材料对骨折愈合的影响，发现在23例术后患者中，9例应用异体骨移植的患者出现创口渗液，而使用人工骨移植的患者则未发生切口并发症，说明人工骨材料在组织相容性上有明显优势。

6 小结

在跟骨骨折的手术治疗中关键在于复位距下关节面，纠正bohler角、gissane角，恢复跟骨高度及宽度，钢板摆放应注意保证距下关节面下有螺钉支撑，关节面下的螺钉应利用载距突与跟骨内侧面稳定相连，梅炯及俞关荣等[18]认为载距突在跟骨骨折中极少移位，而且载距突骨质密、皮质厚，其完整的结构可以在内侧形成支撑后关节面的稳定支持点。对于植骨与否目前仍没有统一标准，争议不断，Schepers等[19]主张若跟骨关节面塌陷超过5 mm就应当予以植骨治疗，谭红略等[20]则认为当关节面恢复，bohler角纠正后空腔大于2 cm3或维持关节面复位困难，就应当植骨以防关节面再次塌陷。但是现阶段在跟骨关节内骨折的手术治疗中，复位后的骨缺损是否需要植骨及缺损多大需要植骨，术中通常取决于术者的经验。当前大部分此类研究样本量均较小，要进一步验证仍需要大样本随机对照研究。就目前而言，笔者认为，当跟骨关节面复位及bohler角恢复后，骨缺损较大，关节面难以维持，患者又对术后生活质量要求较高，有植骨诉求则应当予以植骨治疗；在植骨材料的选用上，由于人工骨材料良好的生物相容性及较好的可塑性，更倾向于使用人工骨材料，但是术中植骨不宜填塞过紧，以免由于植骨材料过多，反而影响关节面的复位，对神经、肌腱造成不必要的压迫，影响足踝功能恢复。

[1]苏艳玲．跟骨骨折的流行病学调查及损伤影像特征分析[D]．石家庄：河北医科大学，2015：17．

[2]Sanders R，Gregory P．Operative treatment of intra-articular fracture of the calcanues[J]．Orthop Clin North Am，1995，26（2）：203-214．

[3]吴春生，彭阿钦，薄丽亚．跟骨关节内骨折的分型及手术方法[J]．中华创伤骨科杂志，2005，7（3）：292-293．

[4]范江荣，蔡林，郑勇．跟骨骨折的分型和治疗进展[J]．中国矫形外科杂志，2010，18（2）：124-127．

[5]Schildhauer TA，Bauer TW，Josten C，et al．Open reduction and augmentation of internal fixation with an injectable skeletal cement for the treatment of complex calcaneal fracture[J]．J Orthop Trauma，2000，14（5）：309-317．

[6]Johal HS，Buckley RE，Le IL，et al．A prospective randomized controlled trial of a bioresorbable calcium phosphate （alpha-BSM） in treatment of displaced intra-articular calcanea fracture[J]．J Trauma，2009，67（4）：875-882．

[7]陈林，李武，胡艇，等．SandersⅢ、Ⅳ型跟骨关节内骨折内固定术中植骨与不植骨的疗效比较[J]．中国骨与关节损伤杂志，2017，32（4）：382-385．

[8]赵宏谋，杨云峰，俞光荣．植骨与不植骨切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折的比较研究[J]．中华创伤骨科杂志，2011，13（8）：725-729．

[9]Hollawell SM．Allograft cellular bone matrix as an alternative to autograft in hind foot and ankle fusion procedures[J]．J Foot Ankle Surg，2012，51（2）：222-225．

[10]林鋆，刘大林，陈韶峰，等．锁定板结合骨修复材料植骨治疗SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折[J]．临床骨科杂志，2016，19（1）：98-100．

[11]Thordarson DB，Latteier M．Open reduction and internal fixation of calcaneal fracture with a low profile titanium calcaneal perimeter plate[J]．Foot Ankle Int，2003，24（3）：217-221．

[12]Backes M，Schep NW，Luitse JS，et al．The effect of postoperative wound infections on functional outcome following intra-articular calcanea fractures[J]．Arch Orthop Trauma Surgery，2015，135（8）：1045-1052．

[13]覃勇志，冉学军，蒲川成，等．解剖锁定钢板植骨与不植骨治疗SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折疗效比较[J]．临床骨科杂志，2014，17（1）：88-90．

[14]张坚若，沈是铭，陈永坚，等．植骨与非植骨治疗跟骨骨折的疗效比较 [J]．临床骨科杂志，2013，16（1）：73-75．

[15]张路，赵文志，方旭，等．锁定钛板结合植骨与非植骨治疗跟骨骨折 22 例疗效比较 [J]．中国骨伤，2011，24（4）：305-307．

[16]唐坚，孙月华．β-磷酸三钙与异体骨移植治疗跟骨关节内骨折的比较研究[J]．中国骨与关节损伤杂志，2006，21（6）：447-449．

[17]蒋定华，杨惠林，徐耀增，等．不同植骨材料对促进骨折愈合的临床观察[J]．苏州大学学报（医学版），2009，29（3）：558-559．

[18]俞光荣，梅炯，朱辉，等．跟骨的解剖分部及其临床意义[J]．中国临床解剖学杂志，2001，19（4）：299-301．

[19]Schepers T，Vogels LM，Schipper IB，et al．Percutaneous reduction and fixation of intraarticular calcaneal fractures[J]．Oper Orthop Traumatol，2008，20（2）：168-175．

[20]谭红略，王生介，赵金坤，等．切开撬拨复位结合磷酸钙陶瓷植骨治疗SandersII型跟骨骨折[J]．中国骨与关节损伤杂志，2008，23（10）：828-830．