从气络病变探讨特发性肺间质纤维化的治疗※

王春榆 张 炜

（1 上海中医药大学曙光临床医学院，上海 201203；2 上海中医药大学附属曙光医院肺病科，上海 201203）

特发性肺间质纤维化（IPF） 是一种慢性、进行性、难治性疾病，发病率逐渐上升[1]。在古代文献中，并没有与特发性肺间质纤维化完全对应的病名，但根据其干咳、进行性呼吸困难，活动后明显等症状的临床表现，可将其归属于中医“肺痹”“肺痿”“咳嗽”“肺胀”“短气”等范畴，然根据其慢性性、持续性等特点，现代医家颇倾向于归属为“肺萎”“肺痹”。现对其治疗的研究颇多，但尚未有明确的治疗方案及治疗药物，现立足于中医理论，以络理论为指导，基于气络病变治疗本病进行综述。

古人云：“络以通为用”，然非祛瘀通络即为“通”，而通补养荣气血通畅亦为“通”，正如《医学真经》所言:“通络之法各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚则助之使通，无非通之法也。”

1 气络虚者宜通宜补

《素问·阴阳应象大论》言:“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”，在《临证指南医案》 中叶天士认为“大凡络虚，通补最宜”“治当通补络脉”，而通补之法为“初补气血之中，必佐宣行通”，主张“气虚则补中以行气，血衰则养营以通络”。常用黄芪、附子等益卫通阳，桂枝调和营卫，加用远志、羌活祛痰化湿通络，姜黄活血通络。晁恩祥教授[2-3]认为肺间质纤维化总由肺气虚损所致，疾病日久入络入血，瘀血阻滞、气阴两虚。治疗时强调宣肺平喘、活血化瘀、补益肺肾等原则，治疗巴戟天、枸杞子、山萸肉、淫羊藿、芡实等调补肺肾，地龙、五味子等纳气平喘，丹参、地龙、当归活血化瘀，白果、炙麻黄、杏仁、枇杷叶、紫菀等宣肺平喘，化痰止咳。郑炜东[4]认为从络论治肺间质纤维化，治疗上应以益气养阴为本，重视活血通络，补中有通，通中有补，通补并施。同时临床上常因外感六淫、情志失常等原因诱发致病情加重，使痰、瘀、毒邪等阻滞肺络，应随证加减治之。而通肺络则以辛味药为主。郑炜东等[4]认为基于络病理论肺纤维化，通补肺络是治疗肺纤维化的基本治则，分期论治是治疗肺纤维化的关键环节，从毒论治是治疗肺纤维化新的治疗方向。翟华强等[5]认为基于“肺虚络痹”的基本病机提出清热化痰通络、益气活血通络两大治则，概因络以通为用，祛除络病之因以利络脉通畅，通补荣养以恢复气血流畅，皆可调整络病病理状态，达到“通”之目的。

2 气络瘀者宜通

气络瘀者，即为“不通”，痰凝、瘀血痹阻肺络，而瘀血日久可化热伤津，故化痰活血通络为基本治疗原则。

2.1 化痰通络 然对痰凝阻络，应以化痰通络之法，而化痰之法纵多，如健脾化痰、清热化痰等，肺络病常用祛湿痰通络药如天南星、白芥子，祛热痰通络药如天竺黄、鲜竹沥、丝瓜络。又清代周学海言：“治痰必用破瘀，……”故化痰药中可酌加破瘀之品，如三棱、莪术等。如郭芳等[6]以补益肺气，祛除痰湿，活血通络之中药复方治疗IPF的机制可能为降低血清TCF-β1、TNF-a的表达。此外，细胞凋亡、免疫炎症等方面的研究也有部分学者开展。顾其瘀而日久化热伤津，《读医随笔·论咳嗽》言：“养液行瘀”清热养阴之品应斟酌加减。张雪等[7]自拟具有宣肺止咳、清热化瘀作用的达络肺仙饮 (炙麻黄、白果、炒杏仁、黄芩、桔梗、浙贝母、川芎、生甘草等)配合强的松治疗特发性肺间质纤维化患者30例，治疗3个月后症状有明显改善(P＜0.05)，肺一氧化碳弥散量有升高的趋势，但无显著性差异，结果显示达络肺仙饮为提高肺纤维化患者的生活质量提供了新的治疗思路。杨超[8]从痰瘀论治本病，治疗重在化痰祛瘀，选用杏仁、苏子、前胡、桔梗、炙紫菀、炙款冬花、陈皮、枇杷叶、云雾草、鱼腥草、七叶一枝花等化痰药。

2.2 活血通络 对于瘀血阻络，活血通络之法不可少，而现代医者对本病治疗上运用活血法众多，中药中的许多活血药常常可减轻肺间质纤维化，如水蛭[9-10]、当归[11]、银杏叶[12-13]等。且中药复方以活血为主者也可用于肺间质纤维化的治疗，如鳖甲煎丸[14]可能通过下调CTGF含量来阻断胶原纤维的过度增生，进而延缓肺纤维化的进程。许朝霞[15]采用由黄芪、银杏叶、枳实、水蛭4种药物组成具有活血化瘀之功的化纤方治疗大鼠肺纤维化模型。治疗后，大鼠体内的谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-PX)和超氧化物歧化酶 (SOD)活性显著升高，而丙二醛 (MDA)含量显著下降，推测化纤方可能通过增加GSH-PX、SOD等氧自由基清除剂的含量，降低MDA等氧自由基代谢产物的不良影响，以调控体内氧化-抗氧化系统平衡，减轻肺纤维化。

2.3 清热养阴之品 然对瘀而化热或失治误治之伤阴者，清热养阴之品不可少。顾燕兰[16]研究养阴清肺汤 (贝母、麦冬、生地黄、牡丹皮、生甘草、薄荷、炒白术、玄参)对肺纤维化大鼠转化生长因子的影响，结果表明，养阴清肺汤能够通过降低实验性大鼠肺组织TGF-M水平，减轻肺纤维化大鼠肺泡炎及肺纤维化，从而达到治疗肺纤维化的目的。曹世宏[17]认为该病与中医“肺痿”相似，病机主要是肺燥阴伤和肺气虚冷且夹有瘀血，治疗上以滋阴清热、健脾温肺、活血化瘀和利水为其治疗大法，方中主药多用太子参、黄芪、百合、生地黄、玉竹、麦冬、五味子等，伍入丹参、川芎、当归等活血药和防己、泽泻等利水药，应用该法治疗10余例肺纤维化患者，获得了较满意的疗效。张炜等[18]在生地黄对特发性肺间质纤维化基质重建调控作用的实验研究中发现生地黄对IPF基质重建的调控作用是通过抑制TGF-β1细胞因子，从而减少ColIII的异常沉积而产生的。蒋玉宇等[19]观察了养阴药 (地黄、麦冬)对肺间质纤维化大鼠细胞因子网络的干预作用，发现地黄、麦冬在肺纤维化形成过程中通过多环节、多靶点调节细胞因子网络，而且生地黄与麦冬的组合更具有优势。

3 通络宜味辛

《本草经疏》云“五味之中，惟辛通四气”，叶天士云“气辛则通”“辛香流气”“辛香走窜”“非辛香无以入络”，故通络当以辛味为主。叶氏创立了辛味通络诸法，认为“辛散横行入络”“络以辛为泄”，其旨辛药走窜，无处不到，一般补益活血药不能达，辛味药物不仅可引益气活血之药达于病络，又可通络以引邪外出，故其通络法以辛味为主，陈云认为[20]肺络病常用的有辛温通络之桂枝、细辛、薤白，辛润通络之当归尾、桃仁等，辛香通络药麻黄。吴银银等[21]在治疗本病时认为半夏具有化痰散结之功，“半夏色白而味辛，故能为肺经燥湿之药……辛中带涩，故能疏而又能敛也。又辛之敛，与酸之敛不同，酸则一主于敛，辛则敛之中有发散之意，尤与肺投合也。”唯宜生用其效方宏，一般剂量9～15 g并无偾事者，病情缓解后可用法半夏；并根据痰的性质配以它药，如热痰合黄芩、桑白皮、蒲公英、金银花等，如半夏配黄芩则治“火痰、老痰”；湿痰合陈皮、半夏、厚朴、茯苓等；燥痰合沙参、麦冬、紫菀、杏仁等；寒痰合桂枝、附子等。

4 调补他脏通络

对于内邪干肺络致气络损伤而致本病，吾师张炜教授通过四诊合参辨证论治，多以调补他脏为基本治疗原则，对于气血虚者多用培土生金法，因脾为肺之母，经言虚则补其母，临床多用党参、生炙黄芪、山药、薏苡仁、秫米等补脾胃之品，然亦加苍术运脾，对于气滞多调肝气，多用郁金、柴胡等调肝气，因肝以血为用，故酌加芍药、当归柔肝之品，吾师考虑本病为慢性进展性疾病，且久病多瘀，故治疗本病时亦常使用橘络、丝瓜络通气络。通过调补他脏加之通气络的方法治疗本病，对患者症状及疾病的控制都取得了满意的效果。

5 结语

中医从气络论治肺间质的认识及中医药在防治肺间质病的实验研究方面取得了很大进展，在治疗上，结合现代医家对本病研究及临床经验，以“气络虚者宜通补”“气络瘀者宜通”“通络宜味辛”为原则治疗本病，取得了满意的疗效。吾师张炜教授在治疗本病时认为气损伤亦与“他脏失调，内邪干肺络”相关，治疗上以“调补他脏通络加之祛邪”为原则，在症状及控制疾病的进展上取得满意的效果，故从气络论治本病前景令人鼓舞，也为临床治疗本病拓宽思路，期待中医药对肺纤维化能取得更好的效果。

[1]蔡后荣.2011年特发性肺间质纤维化诊断和治巧循证新指南解读[J].中国呼吸与危重监护杂志，2011，10(4)：313-316.

[2]屈毓敏，王辛秋，王雪京，等.晁恩祥教授辨治特发性肺间质纤维化经验探析[J].天津中药，2014，31(9):515-517.

[3]陈燕，王辛秋，晁恩祥.晁恩祥个体化治疗肺间质纤维化的思路与经验[J].天津中医药，2012，29(5):423-426.

[4]郑炜东，庞立健，刘创，等.从络论治特发性肺间质纤维化探析[J].山东中医杂志，2015，34(7):493-494，518.

[5]翟华强，张六通，邱幸凡.从“肺络”探讨肺纤维化的防治[J].中医杂志，2007(5):457-458.

[6]郭芳，于文成，林存智，等.益气化痰通络法对大鼠肺纤维化的干预作用及其机制的研究[J].中国中医急症，2014，23(11):1984-1987.

[7]张雪.自拟达络肺仙饮治疗特发性肺间质纤维化的临床观察[J].云南中医中药杂志，2014，35(7):28-29.

[8]杨超，夏永良，宋康.从痰从瘀论治肺纤维化[J].中医药学刊，2006(6):1061-1062.

[9]李晓娟，张骞云，蔡志刚，等.水蛭对肺纤维化大鼠PAI-1的影响[J].贵阳医学院学报，2012，37(2):170-173.

[10]李晓娟，张骞云，蔡志刚，等.水蛭对肺纤维化大鼠羟脯氨酸、转化生长因子-β1及纤溶酶原激活物抑制因子-1的影响[J].安徽中医学院学报，2013，32(3):57-61.

[11]郭广松，汪虹.当归对大鼠肺纤维化间质成纤维细胞的干预作用[J].武汉大学学报(医学版)，2007(5):560-563，691.

[12]刘霞，许朝霞，曹秀荣，等.银杏叶提取物对肺纤维化模型大鼠肺组织结缔组织生长因子表达的影响[J].时珍国医国药，2009，20(7):1841-1842.

[13]潘孝聪，张兴彩.银杏叶提取物治疗肺间质纤维化[J].吉林中医药，2013，33(11):1103-1105.

[14]唐志宇，李天朗，梁江，等.鳖甲煎丸对肺纤维化模型大鼠外周血CTGF表达的影响[J].实用中医药杂志，2011，27(1):4-5.

[15]许朝霞.化纤汤对博莱霉素致大鼠肺纤维化干预作用的实验研究[D].武汉：湖北中医学院，2007.

[16]顾燕兰.养阴清肺汤对大鼠肺纤维化的干预作用及对TGF-β_1表达的影响[J].江西中医学院学报，2011，23(5):61-62.

[17]智屹惠.曹世宏教授论治肺间质纤维化[J].南京中医药大学学报(自然科学版)，2001(3):185-186.

[18]张炜，毕小利，马文欢.生地对特发性肺间质纤维化基质重建调控作用的实验研究[J].中国中医基础医学杂志，2001（6）:34-36.

[19]蒋玉宇，曹世宏，刘仪.养阴药(地黄、麦冬)对肺间质纤维化大鼠细胞因子网络的干预作用[J].四川中医，2004，22(11):16-17.

[20]陈云.论肺络[D].济南：山东中医药大学，2011.

[21]吴银根，张天嵩.络病理论指导肺纤维化中医证治探析[J].中医药学刊，2005（1）:14-15，19-123.