王付运用乌头汤经验探索

钱兆丰王　付

乌头汤出自《金匮要略·中风历节病脉证并治》篇，由麻黄、芍药、黄芪、炙甘草、乌头5味药组成，主要针对风、寒、湿引起的关节疼痛、肿大为主证的病症。导师王付教授是研究经方临床应用的领军人物，善于运用经方辨治多种疑难杂病并取得理想疗效，其结合多年临床经验及理论研究，认为乌头汤是辨治气虚寒湿骨节痹证的代表方，并依此方临床扩大应用至辨治强直性脊柱炎、心肌炎、三叉神经痛、风湿性关节炎、坐骨神经痛、颈椎病、腰椎间盘突出、运动神经元病等病患无数，取得显著疗效。笔者有幸跟随导师王付教授出诊两年余，通过总结大量病例，聆听导师点拨，略有所得，现将导师应用乌头汤辨治此类病症经验与同道探讨。

1　方药解读

乌头汤由麻黄三两，芍药三两，黄芪三两，炙甘草三两，乌头五枚组成。临床一般以麻黄9 g，芍药9 g，黄芪9 g，炙甘草9 g，制川乌9 g为1剂用量。学用乌头汤辨治临床常见疾病，需要辨清方中诸味药物功效及特点，权衡方药配伍及用量比例，如此才能更好地运用乌头汤辨治诸多疑难杂病。

1.1剖析方药配伍 乌头汤所对应的气虚寒湿骨节痹证的基本病理病证是气虚不得固摄，寒湿肆虐经脉，经脉阻滞不通。所以治疗气虚寒湿骨节痹证，其配伍原则与方法必须重视以下几个方面[1]。

1.1.1针对证机选用温阳散寒蠲痹药 寒袭营卫，可导致筋脉拘急，证见关节疼痛、难以屈伸，治当温阳散寒蠲痹，使寒邪得温则去，营卫调和，筋脉关节得利，如方中乌头。《神农本草经》载乌头“除寒湿痹，咳逆上气，破积聚寒热。”《本草正义》云：“乌头主治，温经散寒……且专为祛除外风外寒之响导者。”《长沙药解》云：“其性疏利迅速，开通关腠，驱逐寒湿之力甚捷，凡历节、脚气、寒疝、冷积、心腹疼痛之类并有良功。”可见其性辛温，通络力强，善治寒湿痹症，兼有温中散寒的功效，方中配伍以奏除寒湿痹、止关节痛、通畅气机、通达血脉之效。现代药理学研究其主要成分为乌头碱，具有抗炎、镇痛、强心、升压、抗癌的作用。

1.1.2合理配伍益气药 病人素有气虚，因此才会导致寒邪侵袭肌肤营卫关节，从而形成寒湿痹症。常见气短懒言，倦怠乏力。因此在针对主要病症时，必须合理配伍益气药，使邪去又益正，如方中黄芪、甘草。《神农本草经》记载“黄耆，味甘微温。主痈疽久败创，排脓止痛，大风，痢疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病。”主痈疽疮疡、大风，并能补虚生肌、补气通络。方中用黄芪益气固表，补益营卫，与乌头相用，益气以驱逐风寒湿。现代药理学研究显示，黄芪含有黄芪甲苷、黄芪苷等多种成分，可以改善机体造血功能，具有促进核酸代谢、改善心肾功能、抗病毒、抗氧化、抗衰老、调节机体免疫等作用。《神农本草经》记载甘草“坚筋骨，长肌肉，倍力，金创，解毒。”《名医别录》记载其“通经脉，利血气，解百药毒。”甘草善于纠正诸药偏性，可以缓解药物的骏猛之性，能缓急止痛，补脾益气。方中用甘草益气补中，与黄芪相用，使益气固表和营卫之功倍增，可振奋营卫极力抗邪，并调和诸药。现代药理研究其主要成分为甘草酸盐，具有盐皮质激素样作用，有抗炎、解毒、抗菌、抗原虫、止痛、降胆固醇、退热的作用。

1.1.3妥善配伍通络药 寒主收引凝滞，寒邪侵袭易引起经气经络拘急不通，因此治疗时要配伍宣达腠里，通达经气经络药，才能更有效地使寒气得去，经气经络调和，如方中麻黄。麻黄，归肺、膀胱经，性温，其味以辛为主，以苦为辅。《神农本草经》云：“主中风、伤寒头痛，温疟。发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破坚积聚。”《药性论》云：“治身上毒风顽痹，皮肉不仁。”《名医别录》记载其“主五脏邪气缓急，风胁痛，字乳余疾。上好唾，通腠理，解肌，泄邪恶气，消赤黑斑毒。”可见其有止痛、发散、通经络、祛痹等功效，药性辛以宣散，苦以降泄，辛苦温协同，使筋脉中所瘀滞的邪气得以宣散[2]。方中用麻黄宣发营卫，通畅气机，驱逐风寒，通达关节，攻逐寒湿，解利机关。

1.1.4适当配伍柔筋益血药 治疗寒湿痹症，散寒蠲痹以治其风寒湿，柔筋益血以治其筋脉拘急。又因散寒与通络药多温燥，而温燥易伤津耗血，故其治宜配伍养血药，以柔筋和脉，标本兼治，如方中芍药。《神农本草经》记载芍药“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”《名医别录》“主通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血，去水气，利膀胱大小肠，消痈肿，时行寒热，中恶，腹痛，腰痛。”可知芍药能行能敛，并有止痛、除痹、活血等功效。方中用芍药养血补血，使血能生气，并活血益营，缓急止痛。现代药理学研究，其主要成分芍药苷有抗病毒、抗炎止痛、消除炎性反应、解痉止厥、镇静安神的作用。

1.2小结 治疗寒湿历节，须用制川乌、麻黄祛寒湿之邪，又因病在筋脉骨节，并非皮毛之邪可汗而散，故又用黄芪、芍药行表里气血，引麻黄、制川乌达而治之。乌头汤配伍诸味药物皆具有通经络的作用，其中麻黄、芍药、制川乌、甘草兼有止痛的功效，麻黄、黄芪、制川乌兼有散寒祛湿的功效，芍药、黄芪、甘草兼有补益气血的功效。可见诸药合用以通络散寒止痛、补气祛湿除痹，共奏散风寒、补气血、止痹痛之效。

2　经典导读

《金匮要略·中风历节病脉证并治》第五（9）：“味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄；咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯；枯泄相搏，名曰断泄；营气不通，卫气独行，营卫俱微，三焦无所御，四属断绝，身体羸瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷；假令发热，便为历节也。”

《金匮要略·中风历节病脉证并治》第五（10）：“病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”

2.1解读原文要旨 解读仲景原文，可知历节病乃肝肾不足，筋骨痿软，为风湿所乘，使病邪积聚在筋骨关节之处所起。过食五味，饮食不节，必伤形体。条文中“味酸则伤筋……咸则伤骨”提示进食过酸过咸食物是“筋伤则缓、骨伤则痿”的成因，由此可知饮食不当与历节证有一定的内在关系，临床辨治该类疾病需要顾护脾胃之气，并嘱病人减少刺激性食物的摄入。“营气不通，卫气独行，营卫俱微，三焦无所御”提示了历节证的病理病证及其演变特点，营卫之气被寒邪所遏，无法通达濡养肢体，以致“营卫俱微”；“营者，水谷精气也，卫者，水谷之悍气也”，水谷化生营卫之气，营卫之气充盈于三焦，今营卫俱弱，使三焦失营卫所养，故三焦无所御，致使风寒邪气侵犯人体，进而造成“四属断绝，身体羸瘦”的病症表现。又提到黄汗症有类似历节证的表现，区别在于历节病主要在四肢关节，而黄汗病主要在肌肤腠理，临床要注意辨别。“病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”寒湿阻遏肌肉关节，经脉气血壅滞不通，肌肉关节以屈伸不利、疼痛、肿胀为主，论述了历节病的主要症状即“不可屈伸，疼痛”，并指出乌头汤为治疗该类病症的基本代表方。

2.2思辨方证应用 导师王付教授认为，“病历节”的辨治要点有三方面：（1） 张仲景以“病历节”之“历”突出病证持续时间较长，一般比较难治，经久不愈；（2）张仲景以“病历节”之“节”指出骨节是病变的主要分布区域；（3）辨治“病历节”，需要坚持治疗，切不可半途而废[3]。历节病变原因很多，以寒邪所伤为多见。寒邪侵袭筋脉关节，凝结经气，阻塞脉络，不通则痛，而临床所见诸关节病如风湿性关节炎、类风湿关节炎等疾病，临床表现多以疼痛为主，往往在受寒后会加重。阴寒凝聚，阻遏阳气，阳不化津以致阴寒凝结为瘀，病患常有痛如针刺、酸沉困重之感。由于病痛日久，化虚化瘀，瘀而化热，也可进一步演变为阴寒挟热证[4]。同时由于乌头汤本身大辛大热，药效较为骏猛，治疗需以温通为主，兼以适当配伍滋润、清热、化瘀药，方能确切针对病变证机。

导师王付教授认为，依据乌头汤的针对病机和配伍特点，其不仅可以主治历节病，临床还可以其主治证“气虚寒湿骨节痹证”为临床扩大应用，凡强直性脊柱炎、心肌炎、三叉神经痛、坐骨神经痛、颈椎病、腰椎间盘突出、运动神经元病等疾病有局部疼痛难以屈伸并有遇寒或湿加重、困倦乏力、少气嗜卧、舌淡苔薄、脉沉或涩等寒、湿、虚、瘀证机的存在，都可以依此方加减运用，以达到辨治疑难杂病的目的。

3　医案举隅

案1三叉神经痛：张某，男，50岁。于2016年4月初诊。患原发性三叉神经疼已有两年之久，近因服卡马西平效果不佳前来诊治。自述发作时患处火烧、针刺感，疼痛难忍，夜里加重，平素易上火，脾气较急，唾液多，睡眠质量差。刻诊：右侧面部活动时常诱发阵痛，每日10余次，每次持续1 min左右，并有日渐频繁趋势，口淡不渴，二便可，舌淡暗苔薄白，脉沉涩。辨为少阳经脉不利，寒湿夹郁热证。治当通利少阳经脉，温阳散寒除湿。给予小柴胡汤合乌头汤加味，药用：柴胡24 g，黄芩12 g，生半夏12 g，红参10 g，制川乌10 g，麻黄10 g，黄芪10 g，生白芍24 g，生甘草10 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，生姜10 g，大枣10 g。6剂，第1次煎煮50 min，第2次煎煮30 min，每日1剂，分3次服用。

二诊：疼痛较前减轻，唾液量较前减少，其余诸证均有不同程度改善，继以前方6剂。

三诊：疼痛明显减轻，频率亦较前减少。

四诊：疼痛仅偶尔发作，近日未再上火，睡眠可，唾液量基本正常。之后又以前方治疗2月余，诸症消失。

按：三叉神经痛是一种非常常见的脑神经疾病。其中原发性三叉神经痛占比较多，虽具有临床症状，但通过检查不能发现有关的器质性病变。根据舌淡、唾液多、口不渴辨为寒湿，根据疼痛发作部位辨病位在少阳经，根据入夜加重辨为寒，又因平素易上火、脾气急辨为少阳经脉气郁化热，根据脉涩辨为经脉不利，因此选用小柴胡汤合乌头汤加味。方中柴胡、黄芩通利少阳经络，并引诸药至病位；麻黄、制川乌、生姜温阳散寒，除湿止痛；白芍、大枣补血活血，行气缓急止痛；并用龙骨、牡蛎重镇安神，以助睡眠；甘草、黄芪、红参补气益气，驱使诸药发挥作用，方药相互为用，达到预期治疗目的。

案2心脏病：许某，男，52岁。患有先天性心脏病。近日经西医检查：主动脉瓣二叶瓣钙化并重度关闭不全，左房左室右室增大，主动脉瘤样扩张。近因自觉症状加重，经朋友介绍前来就诊。刻诊：病患因家庭琐事经常生闷气，恶寒，胸闷胸疼，气短，乏力，夜里加重，肩膀疼痛，头晕，便溏，经常咳嗽，痰多质地清稀，舌质暗淡有瘀点、苔白滑，脉涩。辨为寒凝气郁痰阻证、治当通阳散寒，化痰理气。方以乌头汤合枳实薤白桂枝汤加减，药用：制川乌10 g，麻黄10 g，白芍24 g，黄芪10 g，炙甘草10 g，枳实10 g，薤白24 g，桂枝10 g，厚朴12 g，炒白术10 g，五灵脂10 g，丹参10 g，生姜10 g，大枣10 g。6剂，第1次煎煮50 min，第2次煎煮30 min，每日1剂，分3次服用。

二诊：胸闷气短减轻，怕冷较前缓解，以前方6剂。

三诊：头晕、咳嗽基本消失，痰涎减少，胸部、肩部疼痛减轻，大便较前成形，以前方6剂。

四诊：诸证基本消失，嘱其平素注意调节情绪，保持乐观开朗，注意起居饮食，继服上方半年余，随访基本正常。

按：根据恶寒、痰多清稀、苔白、舌淡、诸症夜甚辨为寒，根据头晕、气短、乏力辨为气虚，根据肩膀疼痛、舌暗有瘀点、脉涩辨为经络气血不利，根据经常生闷气辨为气郁，根据痰多、苔滑、便溏辨为痰湿，因此选用乌头汤合枳实薤白桂枝汤加减。方中制川乌、麻黄、桂枝通行经络，并助阳气通达以治寒湿；黄芪、炙甘草补中益气以治气虚，并助阳气通行；薤白、厚朴宽胸理气，散胸中郁滞之气机；加五灵脂、丹参活血止痛；加炒白术以健脾益气，散寒除湿兼厚肠胃；加生姜、大枣以顾护胃气，防止长期服药损伤脾胃。诸药配伍以奏其效。

案3类风湿关节炎：郭某，女，70岁。素有类风湿关节炎。经西医检查：血沉32 mm/h，类风湿因子155.7 IU/mL，C-反应蛋白16.2 mg/L，经服多种西药效果不佳，经病友推荐前来诊治。刻诊：面色无华，唇无血色，手指关节肿胀疼痛麻木，屈伸不利，活动后缓解，遇冷加重。心慌心悸，背部僵硬疼痛，腿乏力，舌淡苔薄白，脉弱。辨为气血虚寒骨节痹证，治当补益气血、散寒除痹，方以乌头汤合当归四逆汤加味，药用：桂枝10 g，白芍10 g，当归10 g，细辛10 g，通草6 g，生甘草18 g，麻黄12g，黄芪10g，制川乌10g，红参6 g，五灵脂10 g，生附片1.5 g。6剂，第1次煎煮50 min，第2次煎煮30 min，每日1剂，分3次服用。

二诊：腿乏力好转，心慌减轻，查C-反应蛋白5.5 mg/L，血沉26 mm/h，与上方6剂。

三诊：背部僵硬疼痛减轻，与上方6剂。

四诊：诸证进一步减轻，手指疼痛较前缓解，与上方6剂。

五诊：手指疼痛较前缓解，日常活动较前灵便，经检查类风湿因子62 IU/mL，C-反应蛋白3.5 mg/L，血沉16 mm/h，以上方打粉冲服，每日3次，每次5 g，以长期治疗，并嘱病人疼痛改善时坚持患处功能锻炼。

按：类风湿关节炎多见于中年以上女性，手、足、腕、踝关节易发，导致关节畸形。该病病程漫长，难以治愈，晚期可导致关节结构的破坏。根据病人疼痛遇冷加重、舌淡苔白辨为寒；根据关节变形、疼痛、屈伸不利辨为历节；根据心慌，腿乏力辨为气虚；根据活动后减轻、背部僵硬辨为经脉不利并有瘀血；根据心慌心悸、面色无华、唇无血色辨为血虚，因此选用乌头汤合当归四逆汤加味。方中桂枝、细辛、制川乌、麻黄、通草、生附片温通经络，散寒除痹；白芍、当归补血活血，助机体抵抗寒邪；黄芪、红参补气，助诸辛温药物散寒通络，并使气能化血；五灵脂加强活血止痛作用；炙甘草顾护中州，调和诸药。诸药合用以奏其效。参考文献

[1]王付.经方学用解读[M].北京:人民军医出版社，2004:424-426.

[2]关庆亚，张杭洲，王付.王付应用麻黄经验[J].河南中医，2016，36(11):1896-1898.

[3]王付.伤寒杂病论释疑解惑[M].北京:人民军医出版社，2009:471-473.

[4]王付.乌头汤与半夏泻心汤合方辨治关节疼痛[J].中医杂志，2016，57(6):524-526.