自主学习+微课在伤寒论课程教学中的运用与评价

李赛美

笔者于2014年上学期在2010级经典方向班伤寒论课程案例教学中，尝试“自主学习+微课”教学方法，取得良好效果，获学生一致好评。现与同道分享如次。

1　基本情况

中医临床与经典方向分化班，简称经典方向班，是广州中医药大学第一临床医学院依托于国家重点学科、国家教学团队、国家精品课程等优质资源于2006年创建。目前已走过八年历程。学生于大四第二学期，通过双向选择进行为期半年的经典强化训练。每届招收30名学生。课程设置包括“经典名方运用”“经典名医医案”、“经典研究方法”“中医学术流派”及专家与博士论坛五个方面。实现了跨院系合作，即基础医学院之各家学说教研室与第一临床医学院中医临床基础学科，即伤寒论、温病学、金匮要略三个教研室与相关六、四、八三个病区联合。学时分配按5∶5比例，一半课堂教学，一半临床见习，3个病区轮科、相关门诊见习。

由于伤寒论、温病学、金匮要略3个教研室独立存在，虽课程相同，但学习重点仍各有偏重，各教研室既相互合作又分工不同。本研究偏重于伤寒论案例教学部分。

2　教学设计

伤寒论案例学习教材，取自本教研室主编、高等中医药院校临床实践教材《名师临床带教与四大经典汇通》 （中国中医药出版社，2012年）附篇练习题中48个案例，均来自伤寒临床基地之六病区真实临床资料。教学设计分二步：

第一阶段：自主学习。课前，将具体安排与思路与同学充分交流。随之，由老师结合《伤寒论》及相关经典理论，演示4个临床案例理法方药之解读，并与同学互动讨论。课堂还同步播放当时查房视频。继之，将48个医案进行任务分解。30位同学分为3大组，再以小组为单位进一步分派学习案例，使每一个案例解读落实到人。具体操作：先以小组为单位进行讨论分享，再回到课堂上由同学演讲报告。要求制作PPT。每场约2～3学时，安排4～5个案例讨论。共安排10场次、共24学时。

第二阶段：微课（上台演讲，视频拍摄）。每个同学负责1～2个案例。每案例演讲与讨论20 min。可用PPT，或图片、或视频。立足于现有专业教学培训，给出了基本演讲框架。包括：病案介绍：主诉、发病情况及治疗经过，体查、理化检查、刻症、望闻问切四诊资料等。病证特点提炼：年龄、病程、基础病或相关背景，体质与治疗反应等。辨证思路与经典理论依据：包括辨病、辨证、相关症候联系，相关鉴别诊断，四大经典相关理论引用等。治法与处方用药，调护事宜。同学讨论互动：或否定意见，或提问探讨。老师点评：同学演讲之优点与不足；于病案理法方药，发表个人见解或临床体会。演讲全程，视频跟踪拍摄并整理分享。

3　教学评价

案例学习结束，每位同学需提交案例讨论的WORD文档、演讲PPT，并完成问卷调查。内容包括：是否喜欢此教学模式？通过教学收获到了什么？你认为案例教学法还有哪些不足？有何改进建议？等。

100%同学喜欢此教学方法。“收获是启发性的，让我们有思考的机会，相比简单的讲授课程方式更能开发思维。有交流的学习更快促进知识的成长。特别支持并希望推广”。其中，李国平同学问卷这样写道：

“我很喜欢这样的教学模式，在我平常的学习中，都是以自己看书为主，也常会和同学、爱好中医的QQ群网友以及论坛上的人请教中医上面的问题，会发现我很多的不足，从而让我进一步的思考问题，但这种方式的教学仿佛对我是一种挑战，一个活生生的案例，没有答案，然后让我们自己去分析、开方，正所谓 “学，然后知不足；教，然后知困”，以我的水平离 “教”字还差十万八千里，没有为人师的资格，甚至中医都还没入门。可是，这是作业，不行也得硬着头皮上！于是 “案例四十三”我看了一遍又一遍，《伤寒论》和 《金匮要略》刚刚开始时是有目的地找，后来发现不行，很多我有目的筛选来看的原文并没有对的上号的，于是我狠下心来，将这两本书再次从头到尾逐字地看，逐条地与案例去对，对于不理解的，我就去查找各家注解，对于各家注解当中不懂的，再去查找对注解不理解的资料，或者对于一条条文或者一两个症状或者一两个字不懂的，我很多时候是将各家注解的书放在床上排成一到两排，互相参照！每每对于不懂的东西有些许理解之后都会欣喜若狂，有时候甚至会体会到陶渊明 《桃花源记》当中 “初极狭，才通人。复行数十步，豁然开朗”的感觉！

本来以为准备充分的，但未免还是紧张了，倘若说看病如行军的话，那自己还是在纸上谈兵，而坐在最前面的却是久经沙场、获胜无数的李老师 “李大将军”，所以很多脑海中想要说的话都不知道为什么没有说出来，而且，发现当自己站上讲台的那一刻，才真正体悟到了什么是 “台上一分钟，台下十年功”这句话了，也终于体会到什么叫 “教，然后知困”了！嘴笨的我，没有能力用语言来描述我当时的感觉。

当和同学讨论完后，才发现原来好多我都还没注意到；当李老师和蔼地点评完之后，我的内心莫名有一种感激之情，如此博学的老师对于我这个什么都不懂的学生却依然谆谆教导，循循善诱，心里也同时蹦出了一句话：“姜，还是老的辣。”十分感谢老师给予我们班这次机会，让我可以体会到如此可贵而无以言喻的东西，十分感谢同学给予的宝贵意见。

通过这样的教学，我收获的不仅仅是知识，还有友谊。

李老师说她给出来让我们分析的案例其实应该去考主治医师的，但我们连实习都还没开始，所以难度还是蛮大的，俗话说 “患难见真情”，面对这样的案例，我们却发现我们聚在一起的时间长了，第一次全班如此多的同学在一起讨论案例 （开心的是有时候陈老师也会加入），各抒己见，连去打球都会说一下自己的案例，更加搞怪的是，下课后我们经常跟着老师走，围着老师转，偶尔同学们会想旁敲侧击希望老师透露点案例的水给我们 （不过更多的是问其他不懂的问题，因为没有几个人敢问），只为了搞懂自己不懂的以及帮同学搞懂不懂的，有时候争论的面红耳赤，有时候却看到一些症状联想到其他搞笑的东西大笑不已！所以案例讨论结束后，我们高高兴兴和老师合影后却十分哀伤，因为这也意味着李老师教我们的课程也结束了，我们都很舍不得对我们如此好、不厌其烦教导我们并且将我们的团结感提高到另一个高度的老师的课程就这样结束了！写下这段文字的我，现在心里都还是有空空的感觉。真的好想一直都继续待在李老师的身边学习！可惜，我的福分不够继续跟着李老师学习，不过以一个本科生能上到李老师的课我已经很满足了。以后倘若我在民间行医能抽得出空回来学校，我依然想回来探望李老师，不过那时候李老师应该不认得我了。感谢老师！感谢同学！

其实我不觉得有什么不足，硬要说的话，那就是我很期待我们上讲台说完每个案例之后，李老师能够给出一个她自己开的方，以对案例更进一步思考，不过李老师没有这样做，我想李老师是有理由的。毕竟我们是初学者，也许是不想打击我们，让我们更有热情吧。李老师那么忙都还为我们做这么多工作，我觉得已经没有什么可挑剔的了。……”

如此真实而丰富的情感，让老师也为之动容！关于收获，撷数则供分享：

“知道了如何自主分享病例，自主思考，以及如何在台上演讲。”

“对于同一疾病，不同人的诊断有不同的切入点，切入点不同，具体诊断方法各异，但在思路正确的前提下，最终都殊途同归，能以相近的治法解决问题。故治疗疾病不能拘泥于单一方法。”

“经方能治疗临床上的多种疾病。”

“从中学到了挺多，比如独立思考病例、从经典引入临床实际案例……以前只是阅读与理解 《伤寒论》《金匮要略》《温病条辨》等经典条文，没有真正带入临床去思考，经过案例教学，我也慢慢摸到了经典入门的途径，方便了我以后继续深入研究经典。”

“感觉这对我是一种敦促，重新复习学过的经典的书本，这种教学氛围很轻松，能够大胆的表达自己的想法而不用顾忌是对是错，这种感觉很好，因此对经典课对中医的学习也更感兴趣。每个同学都能够讲解分享病历，可以学习到其他同学的思路，再启迪自己的思路。”

“通过教学使我有自己的辨证思路，同时通过别的同学病案的讲解了解了各种不同的角度和辨证方法，老师的点评让自己知道自己哪些地方做的不够好，上台演讲也让自己学会展示自我。”

“提高了表达、临场发挥等有关演讲与交流的能力。因为要讲好一个病案，必须首先对其理解熟悉有感悟，才能上台与大家分享。在分享的过程中，演讲者需要有上台的魅力，这能锻炼一个人的演讲思路，语言风格。讨论交流过后，把老师的点评，同学提出的问题整理，思考。加深对案例的理解，补充自己未完善的地方，以及错误的地方，更好地思考老师的临床思维。虽然身在课堂，却如置身临床。”

“一个活生生的案例摆在面前，从分析病情，到提出自己的辨证思路，给出治疗方药，最后整理成PPT讲出来，虽然上去讲的时候会有点紧张，但是这个过程是很有收获的。”

“读大三的时候我们在课堂上学习 《伤寒论》，其实那时已经感觉到她的魅力，但同时很迷惑，心想这几个草药组成的方子真的可以治疗临床上这么复杂的病吗？老师们都很推崇仲景思想，但是这些古老的条文又怎么和临床上的病症联系起来呢？事实上，李老师刚开始带着我们用 《伤寒论》六经辨证学习案例的时候，我也觉得摸不着头脑，无从下手。后来慢慢地，老师把她的思路一点一点渗透在案例评讲中，我觉得有点开窍了，原来六经辨证是这样用的。我觉得伤寒的案例学习，为我们架起了一座从理论通向临床的桥梁，这是我最大的收获。”

“最大的收获是构建了辨证意识，懂得如何去思考一个症状产生的原因，中间应该通过什么去解释，思考疾病的发展过程，需要思量的问题有哪些，可能性有哪些，有理有据有疑问地去辨证分析。通过不同同学的案例讲解，了解到不同的思维方式，看到别人身上自己没有的，发现当中的不足。”

“收获到丰富的知识，不论是课外的还是课内的，课外通过自己查阅资料以及翻阅课本了解到自己的不足，课内通过老师及同学们的反馈印证自己的想法，抑或开辟一些新思路，抑或推翻自己的认知都弥足珍贵！”

“感觉终于像学过 《伤寒论》的人了，虽然大三那年学习过，但通过这一学期的学习，对 《伤寒论》有了更多的了解。也见到个各个同学的风采，像有些强调扶阳的同学，像有些在乎风水的同学，都有开阔视野的作用。”

“让从没上过讲台演讲的我超越了一次自我。通过案例讨论，更好地锻炼了临床辨证思维，也是一个重新认识同学的机会。”

“通过教学本人收获到了独立思考分析解决一个病案的能力。”

“收获到各种临床鉴别诊断的方法和对应的经典理论。懂得了临床的辨证思路过程，融合了四大经典临床辨证体系的精髓，让我们了解了六经，脏腑经络，卫气营血及三焦辩证体系的综合运用。而且李老师善于与学生们进行沟通与互动。”

“通过教学，我学会了分析案例的基本步骤和思维方式。思考一个病案时要从多个方面思考，这样才能更全面地治疗。要仔细分析各种症状，因为每个症状都有联系。”

“课程的前期，由老师给我们讲解有代表性的案例，给我们展现了系统全面分析患者病情的过程，为我们初步建立了一个临床分析的思维；课程后期，由我们自主分析病例，这首先让我们有了一个再次全面去学习 《伤寒论》的机会，只有对 《伤寒论》有了一个全面的掌握，才能充分考虑到病情的各种可能性，这提高了我们自主学习的主观能动性；然后，通过自主分析，可以强化老师为我们初步建立的临床思维，才能把这种思维转化为自己的东西；而且，通过大家的互相学习和建议，能够获得更开阔的各类信息，博采众长；最后老师的夸奖很鼓舞大家，我觉得非常地鼓励我自己。”

“通过教学收获到了自信和掌声。”

“通过该模式教学，我觉得收获最多的是掌握了一种学习中医的方法，从真实临床案例去分析，归纳，整理，继而提出方案。一定程度上很考验我的基础和应变能力。”

“在自己准备病例演讲的过程中学会了如何将学到的知识和临床病案联系起来，并且通过自己思考和网上查阅相关文献作为参考，对该病有了延伸的学习，同时也训练了自己上台演讲的能力，经过李老师认真又细心的点评认识到自己演讲能力存在的不足，对该病案有了更贴近伤寒论的临床思维路径等，受益匪浅。"

“这一次也是对自己一学期以来进入经典班在李老师的伤寒论教学后的一个自我总结和自测。①打开了伤寒临床的思路，而不再是认为伤寒只是一派温热，纠正了自己之前对伤寒论的误解；②在演讲过程中，因为自己并没任何演讲经验，所以犯下了过度紧张，超出时间，语言过于啰嗦等问题，李老师及时给以指正，谢谢老师，这样学生才能进步；③除了老师的教导和指点外，同学们也一并讨论了，可谓百家争鸣，自是获益良多云云。”

谈到不足，同学们反馈：

时间稍短，课时有限；引经据典力度不够；同学之间讨论案例不够积极热烈，大家还不习惯坦露自己的想法，也是不自信的体现，是长期僵化教育模式造成的弊端之一；节奏有些快，有囫囵吞枣的感觉。很多时候由于个人没有预习，往往都不知道台上的同学在讲什么；案例有时候给予的信息不足，给准确辨证带来难度；案例分析时间掌控不够；多是糖尿病及并发症案例，多样性不够；稍有纸上谈兵感觉；跟临床仍有差距，虽然老师把关，但不知道自己处方开下去，病人是否能达到理想的效果，一切还是未知数。

说到改进，同学们建言献策：

“加大课堂表现的得分比例，让同学们能在表现自我的同时获得利益，提高同学们的参与度。”

“伤寒的案例学习以伤寒为主，建议适当结合金匮、温病理论，融会贯通，海纳百川，兼收并蓄。”

“对演讲者的时间控制很重要，允许发散思维，又要提醒不必纠缠某个细节问题，让每个同学都有表达机会。需要老师多引导，将自己的治疗方案提出来，然后让同学们进行比较，以更详细地了解自己在考虑问题的时候哪些是多余的，哪些是欠缺考虑的。毕竟我们还没真正走上临床，特别需要老师更多的临床经验分享。”

“若时间不够，建议案例讨论宜少而精。”

“尽量选取不同的案例供同学们学习。”

“希望加强视频资料方面的配合。”

“建议有不同学历层次的同学或老师参与讨论学习。”

“希望增加案例教学课时比例，增加学生得分比例，作为一个阶段性学习的一次小结与提高，在教学中普及。不止是在经典方向班，其实在大班学基础的时候也应该开展，即使那个时候知识不多，但同样也能通过提出问题，解决问题的讨论形式扩展知识面，因为有老师在场帮助协调。同时希望多些小班授课，便于管理，也利于增进学生之间的交流互动。”

“很感谢老师如此用心举行了这一次演讲医案活动，希望能坚持下去，精益求精，让更多后学受益。”

4　思考

本研究是将“自主学习法”与“微课”结合。

“自主学习”是以学生作为学习的主体，通过学生独立地分析、探索、实践、质疑、创造等方法来实现学习目标。与传统教学方法相比，它是一种现代的教学方法。本教学团队已发表相关实践论文。由于严谨策划，建立了小组与小组、个人与小组间成果分享关系，有利于个人自主学习与团队协作精神的培养；由于开放式学习，除基本要求外，没有固定模式，给同学较大发挥空间。引经据典，理解与发挥均超出原教材模板范畴，充分发挥了同学的创造性[1]。

“微课”（Microlecture），全称“微型视频课程”，是美国戴维.彭罗斯（David Penrose）于2008年秋首创一分钟课程。以教学视频为主要呈现方式，围绕学科知识点、例题习题、疑难问题、实验操作等进行的教学过程及相关资源之有机结合体。微课视频一般为5 min，建议不超过20 min，原本是教师授课培训方式之一，以其集中、高效、突出重点，反馈直接等优势，为近年国际教育界所推崇。

本研究尝试将“微课”角色交给学生，让学生全程体验教学过程，以其参与感、新鲜感与成就感为同学所赞赏[2]。尽管学生还处于学习阶段，将其放在教师位置，其教学效果还有不少瑕疵，但换位思考，让学生了解到自身不足与努力方向，是压力、挑战，也是机会。当代大学生素质较高，悟性好，进取精神强，通过“微课”获得了全方位培训，包括教态、语言表达、时间与节奏把握，突出重点，抓住要点，适当板书，内容前后贯通，小结，讨论与互动等。更重要的是，以“微课”为目标，同学们肯下功夫，通过大量阅读资料、将四大经典融会贯通，并与小组同学交流、集思广益，因此获得了良好的教学效果。

本教学改革尝试，立足于伤寒论国家精品课程、国家精品资源共享课程，及伤寒论临床视频案例资源库平台，在近年“自主学习方法”[1]“PBL教学法”[3]“分层互动讨论法”[4]诸教学内容与教学方法改革基础上，引入“微课”理念而做出的初步尝试。后续工作，包括视频剪辑、文字翻录整理、视频配字幕，各案例独立构建“微课”，挂网再运用，作为精品资源共享课程案例教学示范以及教学拓展运用、效果跟踪评价等，均值得进一步期待。

[1]李赛美.基于案例版《伤寒论》的自主学习方法尝试与思考[J].中国中医药现代远程教育，2013，11（13）：102-106.

[2]方剑锋，李赛美.《伤寒论》微课设计思路探讨[J].中国中医药现代远程教育，2015，13（12）：105-107.

[3]李赛美，罗广波，彭万年.《伤寒论》PBL教学尝试与评价[J].中国中医药现代远程教育，2013，11（13）：52-54.

[4]李赛美.《伤寒论》互动讨论学习法实践与思考[J].中医药通报，2014（5）：33-36.