杜长海从肝论治反流性食管炎经验※

杨天翼宗湘裕杜长海于雪飞

（1 北京市怀柔区中医医院消化科，北京 101400；2 北京市顺义区仁和镇卫生院，北京 101300）

胃食管反流病是成人消化系统中常见的慢性疾病，近年来患病率不断上升，给家庭和社会带来了一定的经济和精神负担。反流性食管炎（RE）是该病的一个亚型[1]。主要表现反酸、烧心、胸痛等症状，内镜下可见不同等级的黏膜损伤表现。该病具有发病率高、复发率高的特点，严重影响生活质量，甚至产生担忧情绪[2-3]。目前西医以PPI或H2受体拮抗剂为主要治疗药物，但因药物不良反应较多，停药后易反复等弊端，无法达到满意效果。

杜长海名老中医是北京中医药薪火传承“3+3”工程基层老中医传承工作室指导老师、2016年被评为全国基层名老中医药专家传承工作室指导老师。杜老多年从事中医脾胃病研究及治疗40余年，在治疗反流性食管炎经验甚为丰富，已形成自己独到的中医思维体系，杜老根据中医通降理论，自拟和胃降逆颗粒（免煎颗粒）治疗反流性食管炎临床疗效显著，发表相关论文多篇，并多次荣获北京市中医管理局科技成果奖、怀柔科技进步奖。笔者有幸随师待诊，受益匪浅，现将导师临床经验总结如下。

1 对病名及病因病机认识

中医无反流性食管炎病名，但根据其临床表现，应归为“吐酸”、“嘈杂”“噎膈”、“胸痛”“反胃”等范畴。《证治汇补·吞酸》曰：“大凡积滞中焦，久郁成热，则木从火化，因而作酸者，酸之热也；若课寒犯胃，顷刻成酸，本无郁热，因寒所化者，酸之寒也”，此说明吐酸不仅有热亦有寒，并与胃密切相关。杜老认为该病多与情志有关，现代人生活节奏快，压力大，故肝胃不和证多见，正如《寿世保元·吞酸》曰：“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也”，说明吞酸与肝气密切相关。究其基本病机乃为肝气犯胃，胃失和降。

杜老认为该病虽病在食管，属胃所主，但与肝胆关系密切。清末唐容川在《血证论》指出“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”。肝主疏泄，喜条达恶抑郁。肝气调和，舒畅气机，通而不滞，散而不郁，则脾升胃降，使脾主运化、升清、降浊的功能得以正常发挥。水谷通过脾的运化形成水谷之精微物质，再通过脾的升清作用，输布全身。注之于脉而形成营、血、津液等精微物质.为五脏六腑四肢百骸提供能量起到营养，润滑作用.而糟粕则随着脾的降浊功能排除体外。若肝失疏泄，木郁制酸，伤及脾胃，则脾胃升降失常，胃气上逆，上逆则吐酸。肝气郁滞或气郁化火，滞则不畅，致肝气犯胃，影响脾胃运化，运化失司，胃失和降，故而患病。《丹溪心法》亦云“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”。

2 确立治法 制定主方

肝主疏泄，木疏土达，反之则土不畅，正如叶天士曰“肝为起病之源，胃为传病之所”，《素问·至真要大论》：“诸逆上冲，皆属于火”，“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”。杜老认为肝脏体阴而用阳，故易伤及脾胃，故根据病因病机，杜老以疏肝和胃为法，自制和胃降逆颗粒，使肝之郁滞得解，疏泄得开，则木气条达，自不横逆犯胃，胃气通降复常，诸症消失。该方以柴胡疏肝散和左金丸加减而成，主要有柴胡12 g，香附10 g，苏梗10 g，白芍15 g，枳壳10 g，黄连10 g，吴茱萸3 g，段瓦楞子15 g，炙甘草9 g。君药：柴胡、枳壳，柴胡为苦辛寒之品，归肝、胆经，具有疏肝解郁、解表退热、升举阳气之效。《神农本草经》：“主心腹肠胃结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”；枳壳，善行气开胸，宽中除胀。《本草纲目》提及柴胡可治阳气下陷，枳壳功能利气。故柴胡为升，枳壳为降，一升一降，恢复脾胃升降功能，又可疏肝理气，助脾胃运化，共为君药。臣药：香附、苏梗、白芍，香附，性辛、甘、平，归肝、脾经，《本草纲目》称其为“此乃气病之总司，女科之主帅”，疏肝解郁，理气调中之佳品，白芍苦寒之品，亦归肝脾经，具有柔肝止痛，平抑肝阳之效。香附与白芍取辛开苦降之义，苏梗宽胸利膈，诸药合用，条畅肝之气机，通降胃气，共为臣药。佐药：黄连、吴茱萸，煅瓦楞子，其中黄连、吴茱萸取自《丹溪心法》之左金丸，黄连乃大苦大寒之品，可清热燥湿，泻火解毒，吴茱萸辛、苦、热之性，可降逆止呕，散寒止痛，助阳止泻，两药一寒一热，一阴一阳，苦降辛开，以收相反相成之效。煅瓦楞子性乃咸平，归肝、胃、肺经，有制酸止痛之功，现代研究证实煅瓦楞子中主要成分为碳酸钙，故能中和胃酸，减轻反酸、烧心之症。使药：炙甘草，调和诸药。随症加减：呕恶痰涎，胸膺满闷可加清半夏、生姜、陈皮，取自小半夏汤，理气化痰，降逆止呕；呃逆者加代赭石、旋复花，取自旋覆代赭汤，降逆化痰，益气和胃；胸痛者加川芎、当归、红花，行气活血、气行则血行；脘腹胀满者加大腹皮行气宽中；失眠者加夜交藤、川芎，一静一动，安神养心。

3 验案举隅

彭某，男，68岁。2017年2月初诊。主因“反复反酸烧心1年余”就诊。患者1年前无明显诱因出现反酸、烧心，严重时可吐酸水，伴有口干口苦，心烦，胃脘部胀满，夜不能寐，大便干结，小便调。舌体瘦，色红，苔薄白干，脉弦细。近期胃镜示：慢性浅表性胃炎，HP（-），病理示：肠化生（++）。经服雷贝拉唑后症状略有好转，但停药后易反复，遂慕杜老之名前来就诊。中医诊断：吐酸病肝胃不和证。西医诊断：非糜烂性胃食管反流病，慢性浅表性胃炎伴肠化生。处方如下：予和胃降逆颗粒加白及、海螵蛸、蒲公英、大腹皮，服7剂。二诊：反酸、烧心症状好转，但仍夜寐一般，故加夜交藤、川芎，再服七剂，症状完全消失。并嘱其患者注意生活方式，定期复查。1月后电话随访，患者症状未再反复。

按：本案患者由于脾胃素虚，肝胃不和，故气机阻滞，肝经遏制致肝失疏泄，影响胃的升降纳化，临床故见胃失和降及肝气不舒之症。本案杜老以独创和胃降逆颗粒为基础方，根据患者临床症状加减，如反酸、烧心较重，加白及、海漂线制酸止痛，蒲公英清热解毒、散结消壅，具有防癌变之效。杜老认为大肠乃传导之司，故应通降腑气，故加大腹皮行气导滞。首剂之后症状明显改善，效不更方，遂复诊时故守原方，因患者夜寐一般，故再加川芎、夜交藤养血安神，二者一静一动，养血不滞血[4]。诸药合用，疏肝理气，和胃降逆，配伍精当，疗效显著。

[1]林三仁，许国铭，胡品津，等.2006年中国胃食管反流病共识意见（三亚）[J].胃肠病学，2007，12（4）:233-239.

[2]Bor S，Lazebnik LB，Kitapcioglu G，et al.Prevalence of gastroesophageal reflux disease in Moscow[J].Dis Esophagus，2015(29):159-165.

[3]吴欢，陈芷珉，孙晓红.反流性食管炎和非糜烂性反流病者的疾病认知和既往诊治情况调查[J].胃肠病学，2010，14（4）:200-204.

[4]王宏伟.朱生樑应用对药治疗反流性食管炎经验举隅[J].山西中医，2008（24）:8-10.