卢跃卿辨治IgA肾病经验

贾剑威张 文

（1 河南中医药大学第一临床医学院，河南 郑州 450008；2 河南中医药大学第一附属医院肾病科，河南 郑州 450000）

IgA肾病是以肾小球系膜区IgA沉积为特征的肾小球肾炎。原发性IgA肾病是我国最常见的原发性肾小球疾病，约占肾活检患者的30%～40%，也是我国终末期肾病的首要原因。迄今，现代医学对IgA肾病的病因病机尚未完全阐明[1]。近年随着中医对IgA肾病的深入研究，对其病因、病机及诊疗方面取得了显著进展，疗效颇丰。卢跃卿教授从事中西医肾病临床、科研、教学40余年，对IgA肾病的认识、诊断、治疗方面具有独到见解。笔者跟师学习期间，获益良多。现将卢师治疗IgA肾病经验总结如下。

1 病因病机

根据IgA肾病的临床表现，祖国医学古籍中将其归为“血尿”“水肿”“腰痛”“虚劳”的辨治范畴。IgA肾病的病因病机较为复杂，中医各派医家对本病的病因病机认识各有千秋，张琪[2]认为本病属本虚标实，本虚多为肝肾阴虚、气阴两虚，标实多为湿热毒邪。叶任高[3]从病机分析其有肝肾阴虚、气阴两虚、脾肾气虚之别。黄国东等[4]认为进食辛辣油腻，滋生湿热，水湿内郁，阻滞气机，使气行不畅，血为之结而成本病。卢跃卿教授根据其多年临床经验，提出本病的病因病机为：“邪”“郁”“瘀”“虚”相互错杂，虚实夹杂，外感与正虚结合，五脏不安，三焦失调，中伤于肾，发为本病。IgA肾病以本虚为主，邪实为标，易感受风热、疫毒之邪犯肺，肺固护卫表失调，不能温分肉，充皮肤，则发热恶寒；肺开窍于鼻，肺失宣畅，故咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕；肺津不足，喉失所养，易喉燥咽干；金不生水，肾失所养，而腰痛不适，发为本病。IgA肾病患者素体虚弱，脾肾气虚，气虚则郁，加之情志拂郁，郁阻于内，气郁血瘀，瘀阻于肾，发为本病。IgA患者外邪未除，内传于里，损伤脾胃；或纳食不香，痞满饱胀；或脾不运化，湿浊积滞；阻遏脉络，肾络受阻，发为本病。IgA肾病久治不愈，则肺脾肾虚损，气虚血瘀阻于脉络，瘀阻则血溢脉外，发为血尿；血虚则阴伤，气阴两虚，则肾失所养，固藏不牢，精微外泄，发为蛋白尿；阴损及阳，阴阳俱损，则畏寒肢冷，腰膝酸软，肾失蒸化，水液不运，发为水肿。故后期IgA肾病病机发展为气虚血瘀→气阴两伤→阴阳俱损。

2 辨证论治

2.1 清心宣肺治其标 IgA肾病常因外感而发病，外感时邪或风热上扰，外邪袭肺，肺失宣降，营卫失和，则出现咳嗽、咳痰、鼻塞、发热等风热犯肺之症。《诸病源候论》认为“心主于血，与小肠合，若心象有热，结于小肠，故小便血也”。心肺同居上焦，邪易扰心，动心，则心烦不寐；心火下移小肠，灼伤血络，发为血尿，舌红苔薄黄，脉浮数。治以清心宣肺，辛凉透表，凉血止血。拟用银翘散合栀子豉汤加减：金银花30 g，连翘20 g，淡竹叶12 g，茯苓30 g，栀子20 g，菊花12 g，桔梗9 g，甘草6 g，荆芥12 g，淡豆豉12 g，白茅根20 g，茜草根20 g，芡实20 g，金樱子20 g。因其本在肾，其标在肺，故卢师在清热宣肺时多加用芡实、金樱子增强固肾益精之功。

2.2 健脾和胃补其中 IgA肾病易多发于胃肠道感染，或使原有疾病加重[5]。中医古籍《内经》云：“中气不足，溲为之变”。饮食、劳倦或久病体虚而致中气不足，脾虚则统血、摄血失常，血溢脉外，发为血尿；脾虚清气不升，脾肾气虚，精微下泄，出现蛋白尿；脾虚则土不制水，水湿泛溢肌肤发为水肿。临证中多见食少腹满、胃脘嘈杂、少气懒言、面色萎黄，舌淡苔滑，有齿痕，脉弱无力等。治宜健脾和胃，益气利水，方用归脾汤加减：黄芪40 g，党参30 g，炒白术20 g，茯苓30 g，龙眼肉15 g，炙甘草6 g，冬瓜皮30 g，玉米须30 g，芡实20 g，枸杞子20 g，当归20 g，木香20 g。卢师善用黄芪以健脾益气、固肾益精，辨证论治，量大效著。现代药理研究表明：黄芪多糖能促进RNA和蛋白质合成，具有保护肾脏，消除蛋白尿和利尿作用，且能提高血中的白蛋白[6]。

2.3 补益肝肾固其本 IgA肾病迁延日久，易气阴两虚，肝肾同居下焦，“乙癸同源”，则肝肾阴亏，虚火灼络，阴虚动血、耗血，则尿血，腰酸耳鸣，五心烦热；虚火循经上炎，则口苦、咽干、咽痛；肝阴不足不能濡养眼目而眼干眼涩；阴不制阳则肝阳上亢，易出现面红目赤、头晕目眩；迁延日久，阴损及阳，则表现为阴阳两虚之症，多见腰酸乏力，大便溏薄，口舌生疮，舌淡而胖、苔薄。治宜肾气丸加减：附片6 g，生地黄20 g，山药30 g，山萸肉20 g，茯苓20 g，牡丹皮20 g，泽泻20 g，芡实30 g，黄芪30 g，麦冬20 g，金樱子30 g，丹参30 g，煅牡蛎20g 白芍20g 炒白术30 g。全方滋阴补阳，平肝和胃，固肾益精，达到调补阴阳，护正除邪之效。

3 典型医案

夏某，女，27岁，2016年03月13日初诊。患者1年前无明显诱因突发肉眼血尿，无水肿，遂就诊于当地医院，查尿蛋白（+++），隐血（+++），尿红细胞4161 μ/L，24 h尿蛋白定量3.2g/24 h，肝肾功无异常，给予头孢唑呜针、甲硝唑、金水宝等治疗，效差。6个月前就诊于郑州大学第一附属医院，行肾活检术，病理报告提示：IgA肾病（弥漫增生性肾小球病变）。给予甲基泼尼松片60 mg每天1次口服，配合百令胶囊，贝那普利片，维生素D钙片，碳酸氢钠片等治疗。后间断复查尿蛋白1+～2+，隐血1+～2+，24 h尿蛋白定量在1～2 g/24 h，泼尼松治疗两个月后规律减量，2016年3月13日来卢教授门诊时仍泼尼松30 mg，每天1次，口服。患者2天前感冒后出现头晕，伴黄涕，咽干，舌红苔黄，脉细数。治以清热解毒，养阴生津。药用太子参30 g，甘草10 g，陈皮15 g，金银花15 g，连翘10 g，黄芩10 g，生地黄10 g，芦根30 g，炒牛蒡子10 g，荆芥5 g，薄荷10 g，升麻10 g，辛夷10 g，炒苍耳子10 g。3付，水煎服，1剂/d，早中晚温服。

2016年3月16日复诊：服3剂后上述症状基本消失，自诉小便泡沫多，腰部酸沉，舌质红，苔薄黄，脉弦数。治以益气养阴、固肾强腰。 药用金樱子30 g，地黄10 g，山药30 g，酒萸肉20 g，茜草30 g，麦冬30 g，金银花20 g，太子参20 g，玉竹30 g，酒黄精30 g，百合20 g，仙鹤草20 g，蒲公英15 g，芡实30 g，牛膝20 g。7付，水煎服，每日1剂，早中晚温服。配以雷公藤多甙片2片/次，3次/d；肾复康胶囊5粒/次，3次/d；百令胶囊，5粒/次，3次/d。

2016年3月23日三诊：尿检：尿蛋白1+，隐血1+，24 h尿总蛋白定量1.21 g/24 h，患者小便泡沫减少，腰部酸沉消失，仍时有乏力，纳差之症，故加黄芪40 g加强益气之功，炒白术30 g、陈皮20 g健脾运化，7付，水煎服。

2016年3月31日四诊：尿检：尿蛋白+-，24 h尿总蛋白定量0.62 g/24 h，患者诉稍有眠差，加炒酸枣仁20 g，茯神20 g养血安神，7付，水煎服。此后一直此方加减，并逐步规律减少泼尼松的用量，2016年4月16日查尿常规：尿蛋白-，隐血-，24 h尿总蛋白定量0.12 g/24 h。随访3月，患者尿检未见异常。

按：卢跃卿教授认为IgA肾病多与 “邪” “郁”“瘀” “虚”有关，即外邪侵袭、情志弗郁、瘀血阻络、脾肾亏虚，本病亦具有易外感，易加重，缠绵难愈，不宜清除的特点。多由肺气虚耗，感受外邪为基础，肺主宣发，肾主纳气，肺气虚损则肾气不足。李潆在 《身经通考》有言： “肾病必先求治于肺”，故清热宣肺，补肾益气为其初始治疗原则，且现代医学研究认为上呼吸道感染可加重肾小球对于IgA免疫复合物的炎症反应，此符合中医的病机。临床诊疗过程中，IgA肾病患者多有内郁、湿热、瘀血、热毒等病理蕴藉体内，缠绵日久难愈，久则耗损正气，虚实夹杂，卢师多采用驱邪扶正，标本兼治之法。此患者就诊时处于急性发作阶段，急则治其标，方用桑菊饮清热利咽，凉血止血。后患者病情稳定，处于慢性持续状态，应健脾补肾，益气养阴为本。方中黄芪、白术益气健脾，配以陈皮理气燥湿；金银花，蒲公英清热解毒；地黄、山药、酒萸肉、麦冬、太子参、玉竹、黄精、百合益气养阴生津；金樱子、芡实益肾固精；牛膝强腰填髓，佐以丹参、仙鹤草活血止血，改善肾脏血液循环。卢师在治疗过程中，常中西医并用，结合电镜及尿检，辨病论治，病证结合，既可标本兼治，亦可以消除激素等西药的副作用，达到事半功倍之效。

[1]王海燕.肾脏病学[M].3 版.北京:人民卫生出版社，2008：993-1023.

[2]张琪.张琪临床经验辑要[M].北京:中国医药科技出版社，1998:63-70.

[3]叶任高，刘慧，黄玉玺.中西医结合治疗IgA肾病的疗效观察[J].中国中西医结合肾病杂志，1992，12(1):17.

[4]黄国东，何小萍，向少伟，等.清热利湿活血法治疗隐匿型IgA肾病的临床观察[J].吉林中医药，2007，27(10):67-69.

[5]Kawasaki Y，Hosoya M，Suzuki H，et a1.Possible pathologenic role of interleukin-5 and eosino cationic protein in Henoch-Schonlein purpura nephritis[J].Pediatr Int，2005，47(5)：512-517.

[6]俞东容，杨汝春，林宜，等，防己黄芪汤对阿霉素肾病大鼠蛋白尿及足细胞病变的影响[J].中国中西医结合肾病杂志，2009，10(4):295-298.