药学服务新模式下的处方点评※

谢扬帆 张 虹

（1 湖南中医药大学药学院，湖南 长沙 410208；2 河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）学科建设办公室，河南 洛阳 471002）

处方点评是一项专业性强而又严谨的工作，点评的质量好坏将直接影响到患者的疗效，是提高处方合理性的重要手段，同时，处方点评也是医院进行临床药品应用管理和医疗服务质量改进的重要组成部分。如何正确指导临床合理用药是医院临床药师面临的任务。因此，处方点评便成为了掌握临床用药情况，保障临床用药安全、经济、有效的重要手段，也是提升医院药学服务质量的关键因素。

1 处方前置审核

目前，处方点评的缺陷主要表现为处方审核的滞后性，与发达国家推行的处方前置审核存在着较大的差距。若能尽早干预医嘱，在患者缴费前完成处方审核工作，积极及时地与医师进行沟通，将对处方质量产生积极的作用[1]。医生开出处方后，将先通过软件审核，系统审核通过后处方可直接打印，在医生签字后生效；如果没有通过，该处方将传送至临床药学部进行人工审核，未通过人工审核的处方将通过软件传达医师，再修改处方。

因此，处方前置审核需要强大的信息化系统支持，在审方系统中需要安装具有完善的合理用药功能软件，利用智能化信息技术系统开发自动化合理用药监管软件，还需引入独立的处方点评辅助工具[2]。该方法将有助于提高处方质量，规范医师处方行为，促进医师与临床药师的交流学习，使处方点评真正起到防患于未然的效果，促进医院整体医疗水平及药学服务质量向更高质和高效的方向发展。

2 处方级联

1995年在医学界权威学术刊物《柳叶刀》 (The Lancet)中首次提出了“Prescribing Cascade”一词[3]，国内有学者根据其内涵译为“处方级联”[4]。其定义为：医师处方给患者一种药物后引起了不良事件体征和症状，为处理这些不良事件体征和症状，产生新的药物处方的情况，而这个新的药物处方又可引起新的不良事件体征和症状，从而产生下一个处方级联。由此可见，处方级联反应是一种连锁效应，一旦产生不被识别为药物不良反应或药源性疾病的不良体征和症状，处方级联将会接踵而至。处方级联的逐步产生及放大，将会严重影响患者的健康，同时产生沉重的经济负担。所以，医师与临床药师应尽量避免处方级联的发生。通过合法选用药物、认识药物不良反应以及适当处理药物不良反应来预防处方级联的发生。而当处方级联已经产生时，可通过处方精简来处理[4]。

3 处方精简

Woodward MC于2003年在澳大利亚医院药师学会官方刊物 (Journal of Pharmacy Practice and Research)中首先提出“Deprescribing”一词[5]，国内学者将其译为“处方精简”[6]。处方精简 (Deprescribing)，指对减少可能导致患者损害或患者不再获益的用药剂量或停用该药的计划和管理过程；其目标是在减少用药负担和损害的同时维持或提高患者生活质量。处方精简是处理处方级联的良好方式，通过减少过高的用药剂量或停用不再需要的药物来实现。处方精简的具体步骤如下：

3.2 磁性要素 经过不断发展，美国护理评鉴中心(ANCC)评核磁性医院包括5个维度14个要素，其中5个维度包括转换型领导；组织授权；模范的专业实践；新知识、创新和改进；实证结果；14个要素分别是护理领导质量；组织结构；管理型态；人事政策及计划；专业护理模式；护理品质；质量促进；咨询与资源；自主；社区与健康护理组织；教学角色；护理形象；团队关系；专业发展。

全面整理患者用药史，评估患者的用药是否有利于当前适应证；权衡继续用药的利弊，确认无证据证明该药对患者有益或有害；通过评估每种用药被精简的可行性，以及被精简的优先级，制订出处方精简和监控计划并与患者进行沟通；监控计划，记录监护工作。

药师在处方精简工作中，将发挥积极的作用。在有效的管理实施和监控下，处方精简是可行并安全的[6]。

4 PDCA循环法降低处方调配差错率

PDCA循环又叫质量环，其中P(Plan)表示计划，D(Do)表示执行，C(Check)表示检查，A(Action)表示处理。该方法目前已被广泛应用于人力资源管理和企业管理中适合应用于过程改善，是全面质量管理所应遵循的科学程序[7]。

其管理模式及实施步骤分为4点，分别是计划(Plan)、实施 (Do)、检查 (Check)和行动 (Action)。PDCA循环法的管理理念是一种逐步完善的管理过程。将该法运用到门诊药房的日常工作中，能有效降低处方调配差错率。在刚开始实施该模式时药房可能无法全面找到不足，但这并不影响在实际工作中随时查漏补缺[8]。做到具体问题具体分析，在PDCA循环法的应用过程中，可将一些针对性强的简单可行的对策制定成一系列标准化流程，所有相关工作人员应在工作中严格执行[9]。PDCA循环之所以称为循环法，就因其是一个反复循环的过程，每循环一次，就改善一些问题，减少一些差错的产生，使质量水平持续提升。只有不断将在循环过程中成功的经验纳入标准并固化，存在的问题进入下一循环进行解决，才能提高效率，减少处方调配差错率，从而达到提升药房的管理质量和服务水平的目的。

5 结语

随着医疗服务体系由“以疾病为中心”转为“以患者为中心”，药学工作者的主要职能也应向发挥指导和监督作用，为患者提供更加科学有效合理的用药方案的方向转变，促进临床合理用药、精准用药。而处方点评发挥着至关重要的作用。处方前置审核能有效提高处方质量，起到防范于未然的效果。在用药过程中做到不该用的药不用，可用可不用的药尽量不用，该用的药合理使用，减少处方级联的产生。通过处方精简处理处方级联，有效控制“大处方”“长处方”，减轻患者负担。而将PDCA循环法充分应用到药学工作中，可减少处方调配差错率，提升药学服务运行效率，在确保患者安全用药的同时提升患者满意度，从而使医院整体医疗服务水平达到一个新的高度。