普通外科学、胸外科学、心血管外科学

支架联合腹腔镜手术治疗梗阻性左半结肠癌的初步探讨

崔建，张建立，王松，等

摘要：目的：腔内支架置入术可以作为一种简单、安全、可靠的治疗手段，应用于左半结肠癌并梗阻的治疗。而梗阻解除后，临床上仍面临着腹腔镜手术时机的选择问题。本研究旨在探讨左半结肠癌并肠梗阻患者腔内支架置入后再行腹腔镜手术的疗效以及支架置入后行腹腔镜结肠切除术的手术时机。方法：前瞻性将2005年9月至2009年11月期间，青岛大学医学院附属医院普通外科收治的49例左半结肠癌并梗阻患者，由计算机随机分入支架联合腹腔镜手术组（29例，其中支架后3 d手术15例、10 d后手术14例）和开腹手术组（20例，术中情况选择Hartmann术或左半结肠切除术后一期吻合），3组手术操作均为同一组医生完成。病例纳入标准：（1）左半结肠癌合并肠梗阻的18岁及以上成人患者，排除腹膜炎；（2）腹部X线平片示结肠扩张直径大于或等于10 cm；（3）人院24 h内给予钡剂灌肠检查显示肿瘤阻塞肠腔的下缘位于结肠脾曲至直肠乙状结肠交界之间者。病例排除标准：（1）一般情况差或合并其他疾病不适合手术治疗；（2）既往有开腹手术病史；（3）查体腹部可触及明显肿瘤包块，疑腹腔粘连较重或肿瘤体积过大容易导致中转开腹。腹腔镜组支架置放方法：患者先行左侧卧位，进镜到达狭窄部位取部分组织送病理后取平卧位。用扩张管将导丝送至肠道狭窄口，在X线透视下将导丝插过狭窄段，扩张管沿导丝通过狭窄段，并通过扩张管造影，选择合适长度支架。更换硬导丝，并退出肠镜。沿导丝用支架推送器将支架送过狭窄处，两端超过狭窄处2 cm以上，将支架慢慢释放，并随时调整位置。对比分析3组患者一期手术吻合成功例数、中转开腹率、手术时间、住院时间、术中失血量、疼痛评分（线性模拟疼痛评分，1周内患者的最高分数用于分析，对需多次手术的患者，取所有术后分数的最高值）、永久造口率和术后并发症发生情况。本研究已通过医院伦理委员会讨论通过备案，患者及家属签署知情同意书。结果：3组基线资料的比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。3组患者在手术时间、住院天数、吻合口瘘、切口感染及腹腔感染等术后并发症发生率和应用镇痛药剂量方面的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。与开腹组比较，支架联合腹腔镜手术组患者一期手术吻合成功率高［62.1%（18/29）比35.0%（7/20），P＝0.004］，永久造口率低［6.9%（2/29）比35.0%（7/20），P＝0.024］，失血量少（15～200 mL比120～610 mL，P＝0.000），疼痛轻（术后疼痛评分中位数2.5分和3.0分比8.0分，P＝0.000），相关并发症少（5例次比10例次）。支架联合腹腔镜手术两组之间，与3 d后手术组比较，10 d后手术组患者一期手术吻合成功率高［85.7%（12/14）比40.0%（6/15），P＝0.001］，中转开腹率低［14.3%（2/14）比46.7%（7/15），P＝0.046］。结论：左半结肠癌并梗阻患者放置腔内支架后的腹腔镜手术是可行的，放置支架后10 d行腹腔镜手术较为合适。

来源出版物：中华胃肠外科杂志, 2011, 14(1): 40-43

入选年份：2015

肠内免疫营养对胃癌患者术后肠黏膜屏障功能的影响

许晓东，孙元水，邵钦树，等

摘要：目的：探讨谷氨酰胺强化早期肠内营养对胃癌患者术后肠黏膜屏障功能的影响及临床疗效。方法：将80例行胃癌根治性术加术中腹腔温热化疗的进展期胃癌患者按随机数字表法随机分为试验组（40例，术后行谷氨酰胺强化肠内营养支持）和对照组（40例，行常规肠内营养支持）。分别于术前1 d、术后第1、7、12天检测肠黏膜屏障功能指标，包括血清二胺氧化酶（DAO）、内毒素脂多糖（LPS）、TNF-a浓度及尿中乳果糖与甘露醇比值（尿L/M），并观察肛门排气时间及接受早期营养的耐受性。结果：两组患者一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者均顺利完成手术，试验组和对照组分别有15例（37.5%）和16例（40.0%）行全胃切除，其余均行胃大部分切除，手术方式、手术时间和术中出血量差异均无统计学意义（P＞0.05）。试验组和对照组分别有2例（5%）和1例（2.5%）不能耐受肠内营养。术后1 d，两组各项肠黏膜屏障功能指标差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后7 d，试验组DAO水平为（3.53±1.26）kU/L、LPS水平为（2.42±0.89）EU/ml、TNF-a水平为（14.54±3.42）mg/L，尿L/M为0.10±0.02，均低于对照组［DAO：（5.79±2.46）kU/L，LPS：（4.31±1.67）EU/ml，TNF-a：（30.76±5.53）mg/L，尿L/M：0.16±0.03］，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后12 d，试验组DAO、LPS、TNF-a水平仍然低于对照组［DAO：（1.56±0.72）kU/L比（2.83±1.23）kU/L，t＝50.22，P＝0.00；LPS：（0.80±0.03）EU/ml比（1.87±0.06）EU/ml，t＝29.29，P＝0.00；TNF-a：（5.76±2.31）mg/L比（14.76±3.44）mg/L，t＝36.53，P＝0.00］，但尿L/M值则与对照组差异无统计学意义（0.07±0.02比0.09±0.02，t＝4.56，P＝0.08）。试验组和对照组术后肛门排气时间分别为（102±3）h和（108±5）h，差异无统计学意义（t＝1.10，P＝0.67）。结论：谷氨酰胺早期强化肠内营养具有良好的免疫耐受性，对进展期胃癌切除术中腹腔温热化疗患者术后肠黏膜屏障功能损害具有良好的保护作用。

来源出版物：中华胃肠外科杂志, 2011, 14(6): 436-439

入选年份：2015

腔镜食管癌根治术在食管癌治疗中的应用

王群，蒋伟

摘要：尽管腔镜食管癌切除术与其他胸外科腔镜手术同时起步，但其发展相对较慢。限制腔镜食管癌根治术发展的首要因素在于该术式技术难度大，不仅要求术者具备丰富的常规经右胸食管癌切除手术经验，同时需熟练掌握各种胸、腹腔镜操作，其学习曲线也相对更长。此外，由于食管癌手术自身的复杂性，牵涉到食管肿瘤切除、淋巴结清扫以及消化道重建等多方面，创伤大，并发症发生率高。近年，几宗大样本量的回顾性研究结果显示出腔镜食管癌切除术的微创优势，其主要体现在以下3方面。（1）围手术期效果：Nguyen等研究结果证实，手术时间可缩短至与常规手术相比并无差异；与开放食管癌切除手术相比，肺部并发症发生率和总体并发症发生率均明显降低，手术相关死亡率降低；由于腔镜的视野放大作用可使手术操作层次更为清晰，失血量也相应减少，尤其是机器人外科手术系统辅助食管癌切除术。（2）肿瘤根治性：得益于腔镜下放大的视野，腔镜食管癌切除术能更方便进行淋巴结清扫，尤其为俯卧位和侧俯卧位；腔镜食管癌切除术后总体4～5年生存率为22%～52%，其中Ⅰ期食管癌患者生存率为70%～100%，与开放手术相当。（3）术后患者的生活质量：腔镜食管癌切除术最大程度上避免了胸壁肌群的损伤，对于减轻患者术后急慢性疼痛、改善术后早期呼吸功能都有一定帮助，但影响食管癌切除术后生活质量因素较多，如胸腔入路、吻合口部位、代食管器官以及代食管器官上提径路均能对术后生活质量产生影响。根据已有文献报道，腔镜食管癌切除术并不能改善术后反酸、进食困难等症状。总体而言，腔镜食管癌切除术微创优势已逐渐体现，具有良好的发展前景，但其技术难度大，学习曲线长，术者需经过严格培训，以免给患者造成不必要的损伤。

来源出版物：中华胃肠外科杂志, 2011, 14(9): 683-685

入选年份：2015

金陵术治疗混合型顽固性便秘的疗效与长期随访结果

姜军，冯啸波，丁威威，等

摘要：目的：评价金陵术治疗混合型顽固性便秘的有效性与安全性。方法：2000年2月至2011年6月，南京军区南京总医院普通外科共收治顽固性便秘患者614例，对其中符合混合型便秘诊断及手术指征的554例患者施行创新设计的金陵术治疗。全组患者均符合罗马Ⅲ便秘诊断标准、病史较长或病程虽短但反复引起粪石性梗阻、经正规内科及生物反馈治疗无效、经检查证实同时存在结直肠和盆底结构或功能病理变化且排除肿瘤、炎性肠病等器质性病变。金陵术切除范围为升结肠至直肠，同时行阑尾切除术。游离骶前间隙至尾骨尖水平，管状弯头吻合器在直肠后壁齿状线上约1.5 cm水平戳出，完成升结肠—直肠后壁端侧吻合。再经肛门置入100 mm切割闭合器，一臂置人直肠残段、一臂经吻合口置入升结肠，切割闭合器顶端至直肠残端，行直肠-升结肠侧侧吻合。通过收集术前临床基本情况、术中情况及术后并发症等指标进行回顾性研究。采用胃肠生活质量评分、Wexner便秘评分和满意度3项指标来进行术后长期随访以评估手术效果。结果：554例顽固性混合型便秘患者中男性98例，女性456例，发病年龄（32.5±13.1）岁，病程（155.4±133.6）个月。有152例曾有腹腔或盆底手术史239次。全组患者均顺利完成金陵术，未出现手术相关性死亡。围手术期出现排粪频次增多，但3～6个月后均减少至2～5次/d，24.5%的患者有短时排尿困难，其他并发症包括小肠梗阻（53/554，9.6%）、吻合口出血（44/554，8.1%）、吻合口瘘（17/554，3.1%）、性功能障碍（3/98，3.1%）和切口感染（17/554，3.1%），均经对症处理或保守治疗恢复。截至2011年8月，术后3、6、12和24个月的随访率分别为100%、88.8%、75.1%和56.3%。胃肠生活质量术前评分为（78.1±9.4）分，术后3个月暂时升高至（92.0±9.5）分，但随后分别在术后6个月［（48.4±14.1）分］、12个月［（21.0±4.3）分］和24个月［（20.0±3.4）分］的随访中显示持续下降，与术前比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。Wexner便秘评分由术前的（19.9±4.3）分降至术后3个月时的（8.4±2.1）分，术后6个月时的（5.5±2.2）分、12个月时的（4.7±2.2）分和24个月时的（4.4±2.2）分，差异亦有统计学意义（P＜0.01）。患者对排粪频次的满意率，在术后3、6、12和24个月时，分别为76.7%、91.0%、94.2%和94.5%。术后3、6、12和24个月时，分别有92.1%、96.5%、98.3%和97.1%的患者表示重新选择仍愿意接受金陵术治疗。结论：金陵术为混合型顽固性便秘的外科治疗提供了一种新型、安全而有效的术式选择。

来源出版物：中华胃肠外科杂志, 2011, 14(12): 925-929

入选年份：2015

快速康复外科理念在食管癌治疗中的应用

尤振兵，徐达夫，嵇建，等

摘要：目的：探讨快速康复外科理念在食管癌患者围手术期的应用及对患者的临床结局的影响。方法：收集2011年1～6月间南京医科大学附属淮安第一医院胸外科接受食管癌根治术的食管鳞癌患者117例，其中4～6月63例（研究组），1～3月接受手术54例（对照组）。研究组围手术期采用快速康复外科理念进行处理，术前告知快速康复相关内容，术前晚不灌肠，术晨不留置胃管；于术前12 h口服专门配置的肠内营养液500 mL，术前2 h口服肠内营养液200 mL。对照组患者进行传统告知教育，术前晚常规灌肠，术晨留置胃管，手术前不输液；术前6 h禁食，2 h禁水。术中缩短麻醉时间，控制输液量，减少手术切口，防止肺损伤。术后当日鼓励在床上适当活动肢体，术后第1天下床站立，控制补液量，排气后拔除胃管后进流质饮食，达到全量饮食后拔除营养管，逐渐转为半流质、普通饮食。术后第1天拍片观察肺复张情况，排除胸腔积液，如胸腔引流量＜200 mL/d，肺复张良好，血浆蛋白正常，拔除胸腔引流管。对照组围手术期按常规处理。结果：研究组男性46例（73.0%），35例（55.6%）＞60岁；40例（63.5%）肿瘤位于食管中段，23例（36.5%）肿瘤位于食管下段；18例（28.6%）为颈胃吻合，45例（71.4%）为胸顶吻合。对照组男性41例（75.9%），35例（59.3%）＞60岁；35例（64.8%）肿瘤位于食管中段，19例（35.2%）肿瘤位于食管下段；17例（31.5%）为颈胃吻合，37例（68.5%）为胸顶吻合。两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。研究组术后排气时间为（66.0±3.0）h，术后拔除胸腔引流管时间为（3.08±0.38）d，术后住院时间为（9.13±0.89）d，住院总费用为（2.90±0.28）万元，均低于对照组［分别为（100.8±3.0）h，（4.91±0.27）d，（12.22±1.27）d，（3.66±0.27）万元］，差异均有统计学意义（P＜0.05）。研究组和对照组手术时间分别为（2.57±0.22）h和（2.52±0.22）h，差异无统计学意义（P＞0.05）。研究组和对照组总并发症的发生率分别为7.9%（5/63）和24.1%（13/54），差异有统计学意义（χ2＝5.817，P＝0.016）。结论：食管癌患者围手术期应用快速康复外科理念，可促进术后肠功能恢复，减少术后并发症发生率，从而改善患者的临床结局。

来源出版物：中华胃肠外科杂志, 2012, 15(6): 561-563

入选年份：2015