普通外科学、胸外科学、心血管外科学

胰十二指肠切除后消化道重建方式的思考与改进

秦仁义

摘要：传统的胰十二指肠切除后的消化道重建方式包括Whipple法、Child法和Cattel法等，其相对简化，所需时间较短，但从生理角度来讲有一定的缺陷。评价消化道重建方式的合理性的标准包括：重建后是否符合正常的生理结构、重建后并发症的发生率及其严重程度等。传统的消化道重建方式一旦出现消化道瘘，都会对患者造成很大的伤害。因此，许多学者在尝试改进消化道的重建方法。例如Khan在1993年提出的重建方式，其最大优点在于胆汁和胰液不会在胆肠和胰肠吻合口处相遇，但其将吸收能力好和抗酸能力强的空肠袢旷置也不符合生理结构。胰肠吻合和胰胃吻合是消化道重建的重要环节，综合国内外学者的文献报道和我们的临床实践，胰瘘的发生主要与以下几方面相关：胰腺的质地、大小和胰管的管径；术者的技巧和经验等。虽然与胰腺吻合的器官只能是空肠和胃，但吻合的方法很多。不管是现在还是将来都很难确定哪一种方法适合所有患者和从事胰腺手术的所有医生。在临床实践中，发现部分患者的胰腺残端较大，不容易送入空肠腔内。针对这一问题，彭淑牖教授设计了捆绑式胰胃吻合。我们在此技术上进行了改进，即行结扎式的胰胃吻合：游离胰腺断端2 cm后，将6号或12号硅胶导尿管插入胰管内4～5 cm，胰腺断端外硅胶管为2～3 cm，两端均在侧面剪1～2个侧孔以保证胰液引流通畅，随后用可吸收缝线将其缝合固定在胰腺断端上；然后将胰腺断端交锁缝合止血。首先在胰腺断端与胃后壁接触的最佳自然位置，切除与胰腺断端大小相当的胃浆肌层，并将浆肌层边缘用3-0 Prolene线连续缝合，但预置在原位不结扎；在胃浆肌层切除处中央横形切开胃黏膜，同样在胃黏膜边缘用3-0 Prolene线连续缝合，同样预置在原位不结扎。将游离好的胰腺断端置入胃内。首先在胰腺游离段的最低处收紧胃浆肌层连续缝合线并结扎。然后通过近端胃的断端在距游离胰腺断端1 cm处收紧胃黏膜连续缝合线并结扎而完成胰胃吻合。与捆绑式胰胃吻合比较，改进的结扎式胰胃吻合操作简单、损伤小、省时，并且可达到同样的效果。捆绑或结扎式的胰胃吻合尤其适用于柔软、粗大的胰腺断端。自2010年12月开始，我们吸取目前消化道重建方式的优点和针对存在的问题，尝试性地进行了一种新的消化道重建：首先实施结扎式的胰胃吻合；利用胃的断端进行近端空肠与胃后壁的端侧吻合；封闭胃断端。在距胃肠吻合口40～50 cm处离断空肠，形成游离肠袢；远端封闭后与胆管行端侧吻合；在距胆肠吻合口40～50 cm处与游离肠袢的远端行侧侧或端侧Roux-en-Y吻合。截至2011年5月，用这种方式完成了36例根治性胰十二指肠患者的消化道重建，均为质地柔软和较粗大的胰腺，术后均无胰瘘和胆瘘发生。这种消化道重建既实现了胆胰液分流，又避免了人为的胆汁性胃炎，还避免了粗大柔软的胰腺胰肠吻合困难和容易发生针眼渗漏的危险，并且利用了吸收好和抗酸能力强的近端空肠。缺点是相对费时，但若使用吻合器和闭合器械则可大大缩短手术时间。

来源出版物：中华消化外科杂志, 2011, 10(5): 335-337

入选年份：2015

腹腔扩容术在腹部外科的应用

张连阳

摘要：目的：随着计算机、影像和腔镜等技术的发展，以及对疾病病理生理认识的进步，外科手术理念更新加快，外科手术技术也日新月异，发展了各类新的腔镜外科、损害控制外科等手术，其中腹腔扩容术（intraabdominal volume increment，IAVI）就是一种全新的腹部外科手术，主要用于防治重症胰腺炎、严重腹腔感染或严重创伤后所致的腹内高压症（intra-abdominal hypertension，IAH）或腹腔间隙综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）。本文全面介绍相关内容，以帮助腹部外科医师认识并合理应用这一新手术。方法：依据损害控制性剖腹术及ACS进展，结合应用腹腔扩容术救治25例患者的临床经验，系统阐述腹腔扩容术的相关概念、手术适应证及关键技术要点。结果：腹腔作为一个单独的腔室，如果压力急剧升高即可导致ACS。ACS是指腹内压（intra-abdominal pressure，IAP）持续大于20 mm Hg，并有新发的单个或多个器官衰竭，或伴有腹腔灌注压低于60 mm Hg。IAH指IAP大于12 mm Hg的病理状态，2004年世界ACS协会将IAH分为4级，其压力节点分别是大于12、15、20、25 mm Hg。IAVI也有称腹腔减压术（decompression surgery）、敞腹术（open abdomen）、损害控制性剖腹术（damage control laparotomy）、暂时性腹腔关闭术（temporal abdominal closure，TAC）或负压封闭辅助腹部切口关闭术，这些名词各有侧重。损害控制性剖腹术主要是指各种严重腹部创伤救治中遵循损害控制策略的计划性分期的、首次的简明手术，如对肝损伤采用填塞技术等，仅其遗留的腹部伤口处理涉及腹腔扩容。暂时性腹腔关闭术强调腹部切口的关闭是暂时性的。腹腔扩容术主要用于两种情况：（1）预防性应用：指用于已经发生IAH者，避免进行性升高的IAP导致ACS，避免在ACS阶段再行腹腔扩容术导致的腹腔脏器缺血/再灌注损伤。（2）治疗性应用：指用于已经发生ACS者，有效降低腹腔内压力，恢复腹腔脏器血液供应，改善腹腔、胸腔脏器功能。既往有剖腹术史的患者，延长原切口；无剖腹术史的病例，多采用耻骨联合-剑突的腹部正中切口（绕脐）。入腹后探查全腹腔，遵循损害控制原则控制活动性出血及感染源，完成腹腔内处理、留置引流后，将大网膜平铺于切口下方，然后实施暂时性关闭切口。暂时性腹腔关闭技术主要有6种方法。（1）单纯皮肤缝合技术。（2）腹直肌前鞘翻转瓣技术。（3）可吸收网片技术。（4）不可吸收补片腹壁成形技术。我们应用三升袋作补片救治8例重症胰腺炎、严重创伤后的ACS，体会取材方便，扩容效果确切，但存在补片下积液，与皮肤缝合缘渗漏，需要经常更换敷料，有继发腹腔感染的风险。（5）负压包关闭技术（vacuum pack）。（6）负压封闭辅助切口关闭技术（vacuum-assisted wound closure），已成为腹腔扩容术的标准技术。以有吸附能力的多聚乙烯醇明胶海绵泡沫材料取代吸附布巾，对海绵施以负压收集液体并对创口筋膜缘持续牵引，有助于减低组织水肿，促进肉芽生长而加速创面愈合。笔者应用17例，其中ACS 13例，IAH 4例，术前膀胱压25～72 cm H2O，平均36.8 cm H2O，患者均有明显腹胀伴腹壁紧张度增加、有圆形腹征（腹腔前后径/横径≥0.8）、呼吸困难伴气道压力升高、心率加快（≥120次/min）、伴少尿或无尿、出现低氧血症和高碳酸血症等；术后膀胱压及气道压明显下降，其他症状亦显著缓解。体会应用负压腹壁辅助的暂时性切口关闭技术扩容减压效果确切；术后不限制体位，护理工作量下降；生物透性膜封闭及负压引流，恢复腹腔密闭性，构成防止细菌入侵的屏障。确定性腹部切口关闭的时间根据具体情况而定：（1）首次术后7～14 d，在没有麻醉镇静状态下，腹内压＜12 mm Hg，连续48 h，腹腔渗液的引流及炎症和水肿的消退，切口相互靠拢，可以直接缝合切口关闭腹壁。（2）若腹内压虽有所下降，但仍持续＞12 mm Hg，切口无法靠拢，而腹壁创面或肠管表面肉芽新鲜，应及时进行中厚皮片植皮来“关闭”腹部伤口，形成计划性腹壁疝；3～6月后，腹壁切口处肉芽组织与腹腔内脏间形成可分开的界面，则进行确定性腹壁重建。结论：IAVI是指以降低腹腔压力为目的，以腹部切口负压封闭辅助法为主扩大腹腔容积的防治ACS的手术方式。IAH/ACS常见各种危急重症，早期认识IAH/ACS，及时、正确使用腹腔扩容术是救治成功的关键，但针对IAH/ACS的基础治疗仍然非常重要，包括采用仰卧位或反Trendelenburg体位，避免半卧位或头部抬高角度大于20°的体位；镇静、镇痛等增加腹壁顺应性；胃肠引流、灌肠、内镜减压或应用胃肠促动力药物排空胃肠道内容；引流腹腔积血、腹水，及时处置腹腔脓肿；持续复苏却少尿、无尿时及早间隙透析或连续血液超滤等去除过量液体，血流动力学稳定者即应用利尿剂联合胶体液以减轻第三间隙水肿。通过腹腔扩容术，既清除、引流腹腔内积血、渗出；并应用各种方法暂时关闭腹部切口，保护腹内脏器，避免污染，控制腹部分泌，防止体液和体热丢失，降低腹腔内压力，改善心肺功能，并维持一定腹壁筋膜层张力避免过度回缩，为最终最佳化关闭腹部奠定基础。首次术后7～14 d如条件具备应早期确定性腹部切口关闭；若无法早期关闭，则植皮形成计划性腹壁疝3～6月后再行确定性腹壁重建。

来源出版物：中华消化外科杂志, 2011, 10(1): 6-8

入选年份：2015