保健医学

国际社区康复发展趋势及对我国社区康复工作的思考

张金明，赵悌尊

摘要：本文回顾了自1978年世界卫生组织提出社区康复以来，国际社会社区康复的产生、发展与模式的变迁。1978年世界卫生组织首次提出社区康复，目的是使众多发展中国家的残疾人得到康复服务。20世纪90年代，社区康复的理论研究不断深入，实践成果逐步积累，社区康复的概念、管理框架、技术要素、监测评估等不断完善。进入21世纪，社区康复在国际社会得到进一步重视。2004年国际劳工组织、联合国教科文组织、世界卫生组织发表的《社区康复的联合意见书》，阐明社区康复是以社区为基础的康复，是为残疾人康复、机会均等、减少贫困和社会包容的一种社区整体发展战略。2010年，世界卫生组织、联合国教科文组织、国际劳工组织和国际残疾与发展联盟共同出版《社区康复指南》，明确了社区康复涵盖健康、教育、生计、社会融入、赋权等五大领域25个方面的具体内容。残疾人的康复模式正从医学模式扩展为医学—社会模式；社区康复模式正从单个部门或单个学科负责的模式扩展为多部门和多学科模式，以更好地促进残疾人实现全面康复。20世纪80年代，我国残疾人问题得到广泛的关注，社区康复的理念和方法逐步引入中国。1986年在广东、山东、吉林、内蒙古等省区开展了社区康复试点。自1991年，社区康复实施方案连续成为中国残疾人事业各个五年发展纲要的重要配套方案之一贯彻执行；2002年第三次全国残疾人康复工作会议提出到2015年我国实现残疾人“人人享有康复服务”的宏伟目标，确定了社区康复是实现这一目标的基础和关键；2010年3月国务院办公厅转发中国残联等部门和单位《关于加快推进残疾人社会保障体系和服务体系建设指导意见》（国办发〔2010〕19号），提出要完善社会化康复服务网络，大力开展社区康复。残疾人社区康复工作迈入新的发展阶段。纵观我国社区康复发展历程，显示出社区康复的组织实施更加规范；发展趋势由弱到强，由局部试点到全国推广，由城市向农村统筹发展；对概念的理解，从模糊的国外理论到结合中国国情的概念；工作内容和服务，由抽象到具体，由康复医疗服务向综合性康复服务发展；计划实施，由部门计划上升到国家计划，由某一部门实施到多部门协调，以社会化的方式推进；管理监测，由单领域、阶段性管理逐步实现多领域信息化管理。未来我国社区康复发展呈现以下趋势：康复服务更加精细化，满足各类残疾人的多样化康复需求；社区康复管理更加规范化；社区康复的地域之间发展更加均衡；城乡残疾人康复服务更加呈现均等化；社区康复服务能力进一步提高，残疾人在基层社区康复活动中得到更多个性化康复服务。

来源出版物：中国康复理论与实践, 2011, 17(2): 184-186

入选年份：2015

基于ICF的残疾和康复信息标准体系及其应用研究

邱卓英，陈迪

摘要：本研究运用本体学、信息学和知识管理的理论与方法，从功能和残疾领域的本体入手，分析运用《国际功能、残疾和健康分类》（ICF）分类标准建立的有关功能和残疾的本体、概念和术语体系、分类类目、编码系统以及相应的知识管理架构，探讨ICF作为信息标准在残疾与康复评定、康复医疗与康复信息标准、临床康复评定、疾病与功能诊断相关统计分析、残疾与康复调查数据统计与管理以及残疾与康复政策等领域的应用。（1）WHO参考分类体系：WHO建立了参考标准体系，由ICD-10、ICF和ICHI（仍在开发中）构成。ICF是WHO 2001年正式发布的有关功能和残疾的分类标准，ICF-CY是ICF的儿童青少年版本。有许多标准如ISO 9999是依据ICF分类并应用于功能和残疾领域。参考分类构成了由现代医疗、健康、保健核心业务过程的诊断—影响—干预的医学分类架构，是构成大健康信息化标准体系的重要基础，为医疗、康复、护理、保健、预防、公共卫生等业务领域在疾病健康诊断—影响评估—干预计划提供了标准术语，并且在结构化个人健康档案信息系统和结构化电子病历信息系统等大健康信息系统领域奠定了标准基础。（2）运用本体论、术语学、编码学和知识管理的方法对ICF分类体系的分析：ICF是一种健康信息的本体标准。运用身体结构与身体功能、活动和参与，以及环境因素和个人因素3个维度定义本体结构。ICF运用类目（标准化的术语）、联系规则以及组织结构构建了有关功能和残疾的本体。ICF作为WHOFIC的核心参考分类之一，与ICD和ICHI具备类似的分类架构。ICF功能本体包含多维的、层次化的标准功能术语集，强调功能术语语义（semantic）上的一致性与逻辑关联性，为有关各方实现信息共享与知识管理提供了基础信息平台。ICF还构建了全功能域的核心术语架构与编码体系，它提供了一种统一和标准的语言和框架以描述健康状况和与健康有关的问题，令不同研究、不同国家和不同时间点的数据可进行比较，适用于不同的康复治疗、服务和政策开发与实施等领域。ICF运用一种新的方法分析健康和残疾问题，确定了人类功能本体的范畴。ICF功能本体的构建包含了ICF功能本体的核心概念集以及概念间的关系，涉及个人身体功能与结构、活动和参与3个方面内容。ICF从健康和总体幸福感的角度，分析了健康与功能状态、健康与残疾以及健康与环境之间的相互关系，建立了基于生物—心理—社会模式的健康、功能和残疾新模式。该理论模式认为功能和残疾是所有人类共同的经历。ICF强调了功能和残疾的普遍性和社会性质，并不仅仅将残疾看作是医学或者生物学的功能异常。ICF的目标是提供一种统一和标准的语言和框架来描述健康状况和与健康有关的状况运用标准化术语（语义表征）和编码系统（编码规则和符号）成为功能和残疾领域采用的共同语言。并使用限定值方法确定功能和残疾的严重程度。（3）功能和残疾的知识表征系统与知识管理：运用ICF本体以及相关的术语和编码技术，构建功能和残疾的知识表征与知识管理系统。这种知识管理系统在知识分享、重用以及传播中发挥着重要的作用。知识管理系统可以实现有关功能和残疾的隐性知识转化为明晰知识。建立有关功能和残疾领域的知识管理组织，运用知识的结构、关系和语义进行描述与揭示知识的性质与关系，实现知识提取、挖掘和智能化表征。（4）在临床和统计领域开发和应用ICF以及基于ICF的相关工具。ICF作为一种参考分类，可以作为一种标准开发临床应用的工具用于评估服务需求、制定服务计划以及评估服务绩效。ICF也可以用于健康和残疾统计领域，建立残疾统计的数据字符集，对功能和残疾数据的编码以及相关数据的比较分析。

来源出版物：中国康复理论与实践, 2014, 20(6): 501-507

入选年份：2016

低频经皮穴位电刺激对软瘫期脑卒中患者手和上肢功能的影响

唐朝正，李春燕，张晓莉，等

摘要：目的：手是人类一个非常精细的运动器官，是上肢功能的重要组成部分。脑卒中后80%的患者会遗留上肢功能障碍，其中仅约30%的患者能够实现上肢和手功能的完全恢复。脑卒中后的上肢和手功能障碍严重影响了患者的生活质量和日常生活活动能力。经皮穴位电刺激作为一种简便易行的康复手段，其在软瘫期脑卒中后运动功能障碍中的康复疗效需进一步研究来证实。因此，本研究拟探讨低频经皮穴位电刺激对脑卒中后软瘫期患者手和上肢功能的影响。方法：本研究从复旦大学附属华山医院永和分院住院病人中纳入32例软瘫期脑卒中患者（病程2～12周），然后随机分为试验组（n＝16）和对照组（n＝16）。两组患者均接受常规康复治疗（包括：神经发育疗法、关节主被动活动、肌肉牵伸、作业治疗等），试验组在此基础上增加经皮穴位电刺激。本研究采用上海诺诚电生理有限公司研制的MyoNet-COW经皮电神经刺激仪进行康复干预。刺激参数：针灸模式，频率2 Hz，脉宽200 μs，连续刺激，电流强度以引起肌肉抽动和患者能耐受为度。患者坐位或仰卧位，75%酒精穴位脱脂，正负电极分别贴于患侧上肢手三里穴和外关穴。每次治疗30 min，每周5次，一共6周。所有患者分别于治疗前及治疗后2周、4周和6周时采用Fug1-Meyer量表上肢部分（FMA-UE）、运动功能状态量表（MSS）和改良Barthel指数（MBI）进行上肢和手运动功能及日常生活活动能力评定。结果：试验组有1例患者在接受经皮穴位电刺激干预10 d后因转院脱落。治疗前，两组患者临床基本资料、FMA-UE、MSS和MBI评分的组间比较均无统计学意义（P＞0.05）。治疗2周、4周及6周后组内比较显示，两组患者FMA-UE、MSS和MBI评分均较治疗前提高，且呈上升趋势（P＜0.05）。治疗2周后组间比较显示，两组患者FMA-UE、MSS和MBI评分均无统计学差异（P＞0.05；治疗4周后组间比较显示，试验组MBI评分较对照组显著提高（P＜0.05）；治疗6周后组间比较显示，试验组FMA-UE、MSS和MBI评分均显著优于对照组（P＜0.05）。结论：（1）与常规康复相比，2周的经皮穴位电刺激治疗在改善软瘫期脑卒中患者上肢和手功能恢复及日常生活活动能力上优势不显著；（2）与常规康复相比，4周的经皮穴位电刺激治疗在促进软瘫期脑卒中患者日常生活活动能力的提高上有显著优势；（3）与常规康复相比，6周的经皮穴位电刺激治疗在促进软瘫期脑卒中患者手和上肢功能恢复及日常生活活动能力上均有显著优势；（4）本研究存在的一些局限性，主要包括：未设置安慰性经皮穴位电刺激组、缺乏与其他电刺激参数的比较、未与其他相关康复手段比较，如电针、神经肌肉电刺激等。因此，经皮穴位电刺激对软瘫期脑卒中患者上肢和手功能及日常生活活动能力的改善作用，还需要实验设计更严谨的大样本临床研究来进一步证实。

来源出版物：中国康复理论与实践, 2015, 21(3): 252-255

入选年份：2016

电针对脑缺血再灌注大鼠学习记忆能力及RhoA蛋白表达的影响

吴羽楠，张蕴，林如辉，等

摘要：目的：观察电针神庭、百会穴对脑缺血再灌注模型大鼠学习记忆能力的影响以及海马组织神经元形态结构和RhoA（Ras homologous member A）蛋白的改变，并探讨其可能机制。方法：45只雄性Sprague-Dawley大鼠，随机分为假手术组（n＝15），模型组（n＝15）和电针组（n＝15）。模型组和电针组均参照改良Zea Longa方法，制备左侧大脑中动脉闭塞模型，待缺血2 h后回抽栓线至颈总动脉分叉处，形成缺血再灌注模型。假手术组只分离动脉，不结扎、插线。动物苏醒后观察其体态及行为，按Zea Longa评分标准评价动物的行为变化以判断动物中脑动脉闭塞模型（middle cerebral artery occlusion，MCAO）模型是否成功，评分为1～3分纳入实验。电针组电针大鼠神庭、百会穴，以针体轻轻抖动为度，疏密波，频率1～20 Hz。每次30 min，每天1次，共治疗7 d。各组大鼠在手术后第3 d进行Morris水迷宫的定位航行实验检测大鼠对平台位置学习能力；空间探索实验测试大鼠学会寻找平台后，对平台空间位置记忆的能力。采用尼氏染色，通过在光镜下观察左侧大脑海马组织CA1区和CA3区尼氏小体变化，计数残存的神经元细胞数目大鼠海马组织神经元数目和形态结构变化；蛋白免疫印记杂交技术（Western blotting）检测各组大鼠左侧海马组织中RhoA蛋白的表达情况。结果：（1）Morris水迷宫定位航行试验：随着训随着训练时间的增加，各组大鼠逃避潜伏期都呈逐渐缩短趋势，从手术后第3天起，与假手术组相比，模型组大鼠的逃避潜伏期时间延长（P＜0.05）。与模型组相比，电针组大鼠的逃避潜伏期时间缩短（P＜0.05）。空间搜索试验：缺血再灌注后7 d，模型组大鼠跨越平台次数与假手术相比减少，而电针组相比于模型组穿越平台次数增加（P＜0.05），与模型组相比，电针组大鼠逃避潜伏期时间缩短，跨越平台次数增加（P＜0.05）。（2）缺血再灌注后7 d，与假手术组相比，模型组大鼠脑切片尼氏染色结果显示，海马CA1、CA3区神经元大量丢失。而电针组海马CA1、CA3区神经元数目相比于模型组增多（P＜0.05）。假手术组大鼠海马CA1、CA3区锥体细胞形态结构完整，排列紧密，核膜核仁清晰，大量活性神经元存在。模型组大鼠海马CA1、CA3区神经元细胞大量丢失，残存的神经元固缩破裂，排列疏松，核仁消失，出现空泡样，结构完整性遭到严重破坏。电针组染色结果显示，电针治疗能减少脑缺血再灌注对海马CA1、CA3区神经元细胞的结构完整性的破坏。（3）与假手术组相比，脑缺血再灌注损伤导致模型组大鼠左侧海马RhoA蛋白表达增加（P＜0.05）；而经过电针治疗后，电针组大鼠RhoA蛋白表达相比于模型组减少（P＜0.05）。结论：电针神庭、百会穴能够改善脑缺血再灌注大鼠的学习记忆能力，能够抑制海马组织RhoA蛋白的表达以及其对脑缺血再灌注大鼠海马的神经保护作用有关。

来源出版物：中国康复理论与实践, 2015, 21(1): 17-21

入选年份：2016

针刺在中西医结合脑卒中康复中的应用体会

徐基民，刘兰群，李艳丽，等

摘要：目的：脑卒中常常导致并遗留诸如偏瘫、失语症等功能障碍，严重影响患者日常生活活动能力和生活质量，造成回归家庭和社会困难。针刺是具有中国特色的治疗方法。长期的临床实践表明，针刺对损害的神经系统功能恢复有良好的促进效果。特别是在脑卒中的治疗中，针刺疗法是主要的中医干预手段，在脑卒中康复医疗中占有重要地位，并且在国内外广泛应用于临床实践。什么情况下针刺的效果最好？如何规范地选取穴位？留针时间对疗效有影响吗？针刺是否会引起痉挛？电针的疗效如何？等。作者将结合20多年的临床经验进行分析。方法：笔者基于自己从事中西医结合脑卒中康复20余年的临证经验，参考古今文献、现代康复理论知识及技术，分析了针刺治疗脑卒中诸多并发症的针刺穴位选取、针刺手法、针刺介入时间、刺激量大小、是否应用电针、留针时间以及对偏瘫痉挛状态的影响等问题。结果：笔者认为，针刺对脑卒中的治疗是多靶点的，针对的不仅是偏瘫，而且涉及诸如失语症、吞咽障碍、构音障碍、认知障碍、大小便障碍、共济失调和偏瘫后疼痛等多个方面。文章对笔者治疗卒中后常见功能障碍的具体取穴进行了介绍，并举例说明有效腧穴的选取常来自以下途径：（1）通过学习中医、针灸经典著作，夯实自己的中医、针灸理论功底，强化中医思维；（2）注意借鉴他人成熟的经验和方法；（3）根据经络辨证及遵循“善用针者信其左”的古训，通过经脉触诊来搜寻敏感腧穴；本于《灵枢·五十营篇》“气行五十营于身，水下百刻……漏水皆尽，脉终矣”的理论，结合实践经验，建议留针时间接近半小时，使气行于人身1周而使疗效最大化；针刺应于卒中后尽早开展，并贯穿于恢复及后遗症期；脑卒中的针刺取效往往需要持续治疗一段时间以达到“累积效应”；强调了精选有效腧穴配合娴熟针刺手法是针刺取效的关键。笔者针刺手法讲究“稳、准、轻、快”，以得气为度；加用电针与否，临床疗效相当；熟练的手法及针刺技术可以降低痉挛，改善肢体运动功能，不会加重痉挛状态。（4）结合现代运动疗法（PT）、作业疗法（OT）、言语疗法（ST）等康复治疗技术可以使卒中康复疗效最大化。结论：针刺对于脑卒中的康复是多方面、多靶点的，对于脑卒中患者全面康复不可或缺。针刺治疗脑卒中需要选取有效的腧穴，采用娴熟的针刺手法、合适的留针时间、恰当的干预时机及中后期的持续治疗。恰当的针刺选穴及手法不会加重痉挛状态。广大中西医结合工作者在脑卒中康复中应吸纳西方先进康复理念和技术，同时提高中医理论水平和实践能力，推进中西医结合康复理论和实践创新。

来源出版物：中国康复理论与实践, 2016, 22(2): 245-248

入选年份：2016