产学研一体化，疼痛医学驶入发展“快车道”

费菲

会议报道

2017年9月8—10日，以“联合镇痛创新使命”为会议主题，2017中国疼痛诊疗康复产学研论坛暨第十一届全国临床疼痛学术会议在北京召开。第十四届世界疼痛医师协会会长及现任中国分会会长、中国疼痛康复产业技术创新战略联盟理事长倪家骧教授在会上向大家通报了“中国疼痛康复产业技术创新战略联盟和北京高新疼痛诊疗产业技术创新战略联盟”（下简称联盟）发展的最新情况。

倪家骧教授领衔的首都医科大学宣武医院疼痛诊疗中心成立于2003年9月，至今已走过14年的历程。2014年，该中心联合国内数十家医院、企业、社会团体及协会成立了“中国疼痛康复产业技术创新战略联盟和北京高新疼痛诊疗产业技术创新战略联盟”（下简称联盟）。2014年7月29日筹备成立大会选举疼痛诊疗中心主任倪家骧教授为联盟理事长。目前疼痛联盟发展态势良好，已有专家委员会委员310名，中青年专家委员会委员202名，单位会员133家。

“在过去的一年中很多城市医疗机构的患者，不需要来到北上广的大医院，通过ipad的远程医疗会诊，得到很好的诊治。”倪家骧教授说。我们还致力于疼痛医学的人工智能领域的研究，使之不落后于国际，实现我们“无痛中国”的设想。

在医疗技术推广方面，联盟2017年提出了脊柱源性疼痛微创介入治疗——体温电磁波椎问盘钳摘消融术。适应证为椎问盘源性疼痛、椎间盘突出症（较大）。该技术的优势主要体现在温度更低（≤42℃），终板炎发生率低，应用了钳摘、消融和热凝三合一技术。在医疗技术建设方面，联盟在神经痛微创介入治疗提出了三叉神经半月节射频热凝术、蝶腭神经节低温等离子消融术；在癌痛和内脏痛微创介入治疗方面，主要提出了蛛网膜下腔吗啡泵植入术。

中国疼痛康复科建设项目设立联盟示范基地，主要工作是快速促进建设新的疼痛康复科或现有的疼痛康复科的升级和学科建设，选择有疼痛康复诊疗科室建设需求，在当地有一定影响力的医院，加入联盟成为单位会员后，联盟将帮助该院快速建设或升级疼痛康复科水平，该科室将作为联盟的示范基地举办挂牌仪式。

拟就“无痛中国”蓝图

影响我国疼痛事业的发展有4个主要问题：一是疼痛医师缺乏，2/3的县医院没有疼痛专科医师；二是疼痛科少，70%的县医院没有疼痛科；三是疼痛诊疗技术过时。发达国家淘汰的过时技术，还在我国作为新技术推广；四是疼痛诊疗的国产化装备缺乏。

解决方案一是建设“无痛中国”，使老百姓具备基本的疼痛诊疗意识，让我国疼痛患者得到专业化服务，疼痛诊疗康复技术达到国际领先水平；二是在全国范圍内普及疼痛诊疗康复业务，在全国各级医院开展规范化的疼痛诊疗；三是建设足够的疼痛康复专科医院、疼痛康复科，培训足够的疼痛康复专科医师。四是以联盟为平台，建立疼痛专科医联体的模式。城市以管理、技术、人才、信息等为切入点，主要构建联盟的疼痛专科医联体；农村以县乡村一体化为核心，主要推进医疗共同体建设；五是在边远贫困地区大力发展“互联网+医疗”，建立远程医疗协作网，为方便群众看病就医提供支持。六是配合分级诊疗、多点执业、国家医药卫生体制改革等有关政策的有效实施，实现疼痛诊疗服务——基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动，形成“小痛在基层、大痛到医院、康复回社区”的疼痛诊疗网络。

椎间盘源性疼痛微创治疗最新进展

椎间盘源性疼痛影响生存质量，对个人及社会造成巨大经济损失。颈椎与腰椎间盘源性疼痛发病率最高。分别有71%和80%的人群经历颈肩痛与腰腿痛。其中椎间盘源性疼痛发病率各占16%～20%和45%。我国每年治疗颈、腰腿痛的医疗费用及间接损失已超过1000亿美元。寻找快速、有效的治疗方法，是临床关注的热点。

椎间盘源性疼痛的诊断进展主要植根于观念的巨大演变。椎间盘突出症已经不能涵盖对疾病的描述，随着椎间盘源性疼痛对疾病认识的不断深入，出现了两种观念：一是所有与椎间盘有关的疼痛。二是仅由椎间盘内病变引起的疼痛。

以椎间盘源性疼痛来说，1932年提出突出性椎间盘病变（椎间盘突出症）的概念后，对其的诊断治疗日趋成熟。非突出性椎间盘病变是近20年来研究的重要进展，国内骨科最先关注这一病变，之后引起疼痛科医师的高度关注，很多情况下患者椎间盘并未突出，却出现了椎间盘源性疼痛的症状。非突出性椎间盘病变患者的数量多于突出性病变患者，尚有许多不清楚的机制，病情的临床规律需要进一步探讨。另外，还有混合型病变，可以发生在同一个间盘或同一个患者。

椎间盘源性疼痛主要发生在腰椎和颈椎，胸椎发生较少，是临床最广泛的疼痛。腰椎间盘源性疼痛早期为连续坐位时间缩短性腰痛，以后出现活动性腰痛，进而发展形成腰腿痛。颈椎间盘源性疼痛多以低头后颈后部不适、颈僵硬为表现，逐渐出现肩部、背部、上肢和头部疼痛。胸椎间盘源性疼痛多为慢性背痛，以后发展为肋间神经痛。椎间盘源性疼痛的病理改变主要是椎间盘退行性改变、盘内神经的异常长入、神经根炎症水肿、炎性血管增生和肉芽组织增生、椎间盘源性肌筋膜炎、交感神经和内脏神经的影响和炎症组织内钙磷沉积和骨化。

椎间盘源性疼痛的发病机制如下：椎间盘退行性变、椎间盘突出压迫神经（神经卡压型疼痛）、椎间盘内局部损伤性炎症（内部结构紊乱）、神经异常长人椎间盘内、椎间盘内炎性肉芽组织、椎间盘释放物质引起神经根炎（脊神经根和交感神经）、神经病变和疼痛信号传入引起神经病理性疼痛；椎间盘源性软组织炎症（前方和后方，后方的影响比较明确，间盘突出、神经麻木、血管增生和神经根炎）；开放式或微创手术治疗引起的继发性神经损伤。

椎间盘退行性变主要有分为三个时期：早期（非突出性病变）主要是椎间盘内部结构和代谢异常，纤维环应力分布失衡和内层纤维环破裂而引起疼痛。主要表现为椎间盘内紊乱（IDD）。由于髓核退变含水量降低，纤维环坚韧度也降低，CT显示椎间盘外形变化不大。中期（突出性病变）表现为腰椎间盘突出症（LDH）、椎间盘退行性变波及纤维环和终板，纤维环破裂，髓核向外突出或脱出，压迫神经根、马尾神经，引起疼痛或麻木，可发现椎间盘突出。晚期（骨性病变）在早、中期症状外，炎症组织沉积引起骨质增生引起椎管狭窄、神经根管狭窄（或）退变性滑脱的表现。endprint

早期发病机制如下：一是椎间盘退行性变（特征是间盘外形变化小），导致长入的神经纤维增多，长入到纤维环内层和髓核，诱发腰腿痛、僵硬、麻木、发凉和精神心理损害；二是局部炎性介质增多和血管增生，刺激窦椎神经末端疼痛感受器和血管壁交感神经，导致神经敏化等生理变化，轻微机械压力刺激即可出现神经冲动，诱发腰腿痛、僵硬、麻木、发凉和精神心理损害；三是由肌肉痉挛引起疼痛，恶性循环。

椎间盘退变中期发病机制中，特征之一是椎间盘外形变化大，椎间盘退行性变波及纤维环和终板，纤维环破裂，髓核向外突出或脱出，压迫神经根、马尾神经，引起疼痛或麻木；其二是炎性介质增多，促进炎性反应，破坏椎间盘严密性，诱发腰痛和精神心理损害；其三是疼痛刺激交感和运动神经，引起血管或肌肉收缩，持续的痉挛导致疼痛，疼痛反过来又加重肌肉的痉挛，形成恶性循环。

椎间盘退变晚期（特征是骨质增生）发病机制：其一是小关节退变导致病变节段失稳而致脊柱畸形，压迫神经组织造成损伤并导致疼痛增加；其二是炎性介质增多，促进炎性反应导致疼痛增加和精神心理损害加重；其三是由关节突关节及相邻椎间盘构成的三关节复合体退变、椎管狭窄、骨赘形成导致椎间盘及关节囊纤维化，使脊柱趋于再稳定。

倪家骧教授总结，椎间盘退变是产生疼痛的源头，主要是以下因素引起——椎间盘退变过程中释放炎性介质，刺激神经根产生炎症即椎间盘源性神经根炎。纤维环内破裂导致损伤性炎症，盘内神经、血管增生、释放炎性漏出产生疼痛；椎间盘膨出、髓核突出压迫神经根导致疼痛；椎间高度下降导致腰椎不稳产生疼痛；椎体后缘及小关节增生导致小关节炎和椎管狭窄而产生疼痛。

椎间盘源性疼痛的病变主要分为两种，一种是椎问盘源性脊神经痛。这是椎间盘向后方的病变。比较明确的表现有椎间盘突出卡压神经痛、椎间盘内炎症神经异常长人、椎间盘内炎症异常血管增生（形成血管团称为炎性肉芽组织）、椎间盘源性神经根炎和医源性神经损伤。不明确的表现有椎间盘源性神经病理性痛、椎间盘源性软组织痛（椎间盘组织通过神经传导引起了椎间盘源性肌筋膜炎的机制还在广泛探讨中）。另一种椎间盘源性内脏神经痛为椎间盘向前方病变。包括椎间盘源性交感神经炎、椎间盘源性内脏神经炎、椎间盘源性内脏神经病理性痛和椎间盘源性内脏软组织痛（椎间盘源性胃肠炎）。

椎间盘源性脊神经痛主要有以下几种变化：一是突出性变化（椎间盘突出症）。椎间盘源性神经卡压引起的疼痛与神经根分布一致。二是非突出性变化。盘内源性疼痛，是神经异常长人和血管增生；疼痛部位遍及全身，疼痛与神经解剖分布不一致；如盘源性腰痛、背痛、头痛、会阴痛等。另外还有椎间盘源性神经后支痛、末梢神经痛以及椎间盘源性神经根炎。三是医源性椎间盘源性神经痛、椎间盘源性神经病理性痛和椎间盘源性软组织痛（椎间盘源性肌筋膜炎）；四是混合型变化，即同一个间盘有多种病变。

椎间盘源性内脏神经痛主要有四个原因：一是椎间盘源性交感神经痛：颈源性血管性头痛、颈源性心绞痛、颈源性上肢缺血性痛、椎间盘源性腹腔神经痛、椎间盘源性上腹下神经痛、椎间盘源性下腹下神经痛和椎间盘源性下肢缺血性疼痛；二是椎间盘源性内脏神经病理性痛、椎间盘源性内脏软组织痛；三是精神和心理损害：焦虑、抑郁、失眠、恐惧、急躁、强迫症状等；四是继发慢性疾病：高血压、冠心病、糖尿病、甲亢等。颈椎等离子消融术后置入导管连续颈交感神经阻滞可以迅速缓解疼痛症状。

目前最新的治疗领域的观念进展主要是患者保护。不仅要关注对患者疼痛症状的治疗，还要充分保护患者的组织。近期（防止术后复发）保护主要是保护神经、保护髓核（髓核能维护正常椎体间隙）、保护纤维环（不能过度损害纤维环，可防止术后再突出）、保护后纵韧带（防止术后复发）、保护软骨终板（防止椎间盘营养障碍、萎缩），同时重视交感神经和内脏神经疼痛的诊断治疗。远期保护主要是保护椎体间隙（防止椎间隙变窄、关节突关节卡压性腰痛和椎弓根骨折）；充分的术后康复治疗（重视椎间盘源性组织痛）。

椎间盘源性疼痛的综合性病因包括神经根受压炎性水肿、关节突关节增生、黄韧带增生和炎性脂肪增生、长入的神经和增生的肉芽组织、髓核和纤维环突出。治疗目的由单一的减轻压迫，发展为减压和消融相结合的多目的治疗。

椎间盘边缘和内部的血管增生形成的炎性肉芽组织是腰腿痛的元凶，引起疼痛发生率超过间盘突出是等离子、电磁波消融术和射频的治疗靶点。退变的盘内神经异常长人引发盘源性疼痛，引起疼痛发生率也超过间盘突出，是慢性腰痛、腿痛或腰腿痛的常见原因，这也是等离子、射频、电磁波消融术的治疗靶点。异常长人的神经来源主要是窦椎神经、交通支、内脏神经、肉芽组织内血管壁交感神经。

2013年Global Spine J报道，退行性变椎间盘中的炎症因子如白细胞介素-1B（IL1-B）、白细胞介素-2（IL-2）、白細胞介素-4（IL-4）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）、干扰素-γ、肿瘤坏死因子（TNF-α）等发挥着重要的作用。

J Pathol文献报道，神经纤维异常长入是椎间盘源性疼痛的机制，采集手术患者的椎间盘组织标本、神经生长因子（NGF）mRNA表示NGF的含量、疼痛椎间盘内组织（血管内皮，椎间盘细胞）产生NGF诱导神经纤维长入、无痛椎间盘及正常椎间盘内无NGF产生。炎性反应髓核、纤维环与软骨板退变、损伤均释放大量炎性介质，包括肿瘤坏死因子（TNF）、磷脂酶A2、前列腺素E2、IL-1、IL-6等，可直接刺激神经根产生疼痛或侵入神经内毛细血管造成轴突缺血，诱发神经根性疼痛。神经根与神经节在长期受压后也被证实可产生P物质，诱发炎症反应产生疼痛。

椎间盘源性疼痛诊疗应进行规划，根据临床线索疼痛及相关体征推论疼痛发生机制是压迫机制、盘内机制或是炎症机制，从而确定疼痛责任病变（椎间盘退行性变、椎间盘突出、盘内结构紊乱还是神经根炎），据此选择相应的治疗措施进行治疗和康复。椎间盘源性神经痛的治疗对策主要是应射频消融突出的组织，解除椎间盘对神经的压迫，同时也消融炎性肉芽组织和长入的神经。可以应用低温等离子消融成形术、体温电磁波消融成形术、射频热凝术、椎间孔镜下钳摘消融术等。endprint

消除神经根和交感神经炎，应用神经根糖皮质激素注射、臭氧注射，置入导管连续微量药物输注。硬膜外神经松解术或椎间孔神经松解术可缓解粘连，神经根电刺激射频、脊髓电刺激可缓解神经病理性疼痛。

在椎间盘内射频热凝术中，靶点射频是目前主要的治疗方法，凝固范围小，不影响椎体间隙。纤维环射频则要注意减少问盘损失量，热凝固范围适中，较少影响椎体间隙。髓核射频现在已被弃用，因其热凝固范围大，有减少椎体间隙等远期并发症，如关节突关节狭窄性腰痛、椎弓根骨折。

低温等离子消融成形术（Coblation Discplasty）是近年来快速普及的升级技术，作用部位是靶点、纤维环或髓核。作用机制是汽化、皱缩降低间盘内压力，解除突出对神经根的壓迫。应用范围是颈、腰椎间盘突出及盘内源性疼痛。等离子刀头附近的工作温度是40°～70°，避免了传统电外科设备利用高温工作所引起的热损伤和局部组织反应。等离子低温消融的原理是组织大分子的肽键在具有高能的粒子作用下断裂分解为小分子气体（CO、CO₂、NO₂）。腰椎等离子消融成形术可治疗中、轻度的椎间盘突出，盘内源性疼痛（腰痛、腿痛、会阴痛、后支痛），穿刺针位置与其他椎间盘消融技术相同。最新的技术进展是可弯曲的低温等离子消融术用于颈椎和腰椎的疼痛治疗。

椎间盘钳摘电磁波消融治疗系统是2006年在美国Anthony Yeung教授首创的选择性椎间孔镜椎间盘切除术的基础上发展而来，是一套减少了损伤的简单实用的设备。可用于治疗包容性椎间盘突出症和疼痛性椎间盘破裂。其设计中更注重微创的3mm直径的工作套管使医师在x线透视下更易使用。局部注射消炎镇痛液，糖皮质激素和局麻药，如非醋酸曲安奈德。中医疼痛治疗：探索中国式疼痛治疗模式应用

北京中医药大学东直门医院推拿疼痛科、推拿教研室主任刘长信——

中国式疼痛治疗模式由刘长信教授首先提出，是以中医基础理论和现代疼痛治疗五阶梯治疗模式为基础，探索出的更适合继承和发扬中医特色，更适应中国国情的疼痛诊疗模式——整体观、整体医学发展到生物心理社会医学。

以椎间孔镜围手术期中医适宜技术辅助应用为例，围手术期定义为从确定手术治疗时至与这次手术有关的治疗结束为止的一段时间，包含术前、术中及术后的一段时间，科学有效的围手术期干预可以提高手术疗效、降低手术风险。近年来椎间孔镜围手术期中西医结合干预的研究逐渐成为热点，对于接受该手术治疗的患者，通过在围手术期进行中医药干预具有重要意义。依据椎间孔镜围手术期不良事件的部分分析，术前主要是焦虑、麻醉意外；术中脊髓高压症、术中神经根损伤、术中硬脊膜损伤、术中出血、术中神经压迫解决不彻底、术中突出髓核残留；术后不良事件主要是血肿、髓核再发突出和感染。神经根损伤主要有感觉异常、功能异常和情感异常。

以神经根损伤术后常见并发症日光烧灼综合征为例，发生率为5%～15%，多在椎间隙狭窄时出现，提示神经根轻度损伤。主要症状是支配区感觉迟钝、障碍，术后残留疼痛或烧灼样神经根痛等痛觉过敏症状。原因是术中对神经根的骚扰、射频电刀的过度使用，术后髓核残留或髓核再发突出可能造成神经根外膜的损害。再以神经根严重损伤术后常见并发症肌力减弱为例，主要症状是术后出现损伤神经支配区的肌力减弱。主要有4个原因：术中反复牵拉、挤压造成神经根张力过大；神经根变异包埋于纤维环，取髓核损伤神经纤维；减压时髓核钳夹不慎导致神经根被拖拽；硬膜囊损伤。前三个原因都是神经根不完全断裂合并外膜损伤。

刘长信教授提出“以筋带骨”理论，探讨中国式疼痛治疗模式改善膝关节骨性关节炎（KOA）疼痛症状的阶梯化干预方案。椎间孔镜围手术期中医适宜技术干预的理论研究中，以中医气血理论作为围手术期中医干预的理论基础。这一理论认为，切口必然破气，切口也使出血成为必然，手术就意味着气与血的损失或平衡紊乱，因此气虚血瘀被认为是术后并发症发生的病理机制，中医适宜技术干预方面应注重“养气血、护脾胃”的治疗原则。

椎间孔镜术后内服方药辩证运用，主要是围绕神经根的修复展开的。术前两周饮用八珍汤（通降为顺）：熟地黄20g、党参15g、白术15g、白茯苓15g、当归12g、川芎12g、白芍药12g、甘草（灸）12g。术后2周内饮用桃红四物汤加减（活血化瘀、利水消肿）：生黄芪60g、熟地黄20g、红花12g、水蛭12g、当归20g、青海风藤（各）12g、土茯苓12g，川穹12g，赤白芍（各）10g，没药6g，苍术12g，自然铜12g。术后两周后独活寄生汤加减（祛风除湿、补益肝肾）：生地黄60g、桑寄生20g、独活20g，当归10g，川穹10g，细辛3g，防风10g，秦艽20g，盐杜仲12g，附子10g，肉桂12g，仙灵脾12g，巴戟天10g，知母10g，狗脊12g，生甘草10g。

椎间孔镜围手术期术后贴敷法：将当归、川芎、威灵仙、补骨脂、羌活、全蝎、三棱、莪术、乳香、没药、制马钱子、葛根、桂枝、白芥子、鸡血藤等量研成细末配合生姜汁和陈醋，制成大小为5cm×5cm的药贴。贴敷于关元俞。其穴位为第5腰椎棘突下旁开1.5寸。其下布有背阔肌、骶棘肌、髂腰韧带、腰骶关节及第5腰神经后支和腰最下动脉、静脉后支，腰骶关节为腰部连接骨盆的部位。椎间孔镜围手术期术后竹罐疗法如下，药物主要有刘寄奴10g，苏木10g，仙灵脾10g，红花10g，仙茅10g，海风藤10g，络石藤10g，鸡血藤10g，路路通10g，细辛10g，当归10g，制川乌10g，麻黄6g，桂枝10g，肉桂6g，防己10g。endprint