陈晓隆：极重度增殖性糖尿病视网膜病变，诊治哪招鲜？

苏暄

在倡导崇高的医德、兢兢业业的职业精神和严密的操作规范管理的背后，必须有一流的、不断进步的医疗技术作支撑。拥有先进的医疗技术才能为患者切实解决问题，否则再强的责任意识、再好的服务态度、再优秀的管理理念，也没有价值。

——陈晓隆

6年来，来中国医科大学附属盛京医院接受救治的眼科患者，无一因技术原因被转院进京，即做到了“眼科患者不入关”，通过该院医治的眼科患者，包括很多急重症患者，对医务人员的技术水平和服务都给出了高分。中国微循环学会眼科学分会副主任委员、中国医科大学盛京医院眼科教研室主任陈晓隆教授介绍，中国医科大学附属盛京医院为提高眼科疾病的诊治水平，通过“强化责任担当，掌握一流技术，树立关爱情怀”三大理念，引导医护人员牢固树立救死扶伤的责任意识和全心全力为患者服务的理念，将医院眼科疾病诊治水平带到一个新的发展高度。

眼科绿色通道的开通，可优先处置特殊紧急需要救治的患者，确保诊治效果。完善眼科诊疗常规操作流程管理建设，对每一个到盛京医院眼科就诊的患者，医护人员要严格按照制定的服务流程开展工作，确保诊疗安全，避免了因操作不当导致的种种问题。6年来，认识到医疗技术这一核心竞争力对于医疗事业发展的重要性，盛京医院眼科一方面始终紧跟国际最新技术潮流，瞄准世界尖端的诊治技术，使眼科配备的诊断治疗设备达到了国内一流水平。

另一方面，医疗技术方面同样也做到了国内领先，医院眼科手术取得了突破性、历史性的进步，尤其是在治疗复杂眼底病手术技术方面发展尤为快速。前来考察学习的欧美和日本眼科的专家络绎不绝。复杂眼底病手术只有极少数的医生能开展，对诊疗设备、医师的技术水平和心理素质要求极高。为不断提高诊治能力，超越自我，练就高超的医术，医院还经常举办各级学术会议，积极参加国内外高端论坛，不断带动东北地区眼科医疗事业实现振兴和发展。

极重度的增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）一般有3种结局：视网膜完全脱离、视力丧失、眼球萎缩，后果非常严重。8月19日下午，2017北京国际眼科大会暨第七届全国眼微循环大会的玻璃体视网膜手术单元讲座，中国微循环学会眼微循环专业委员会副主任委员、中国医科大学附属盛京医院眼科教研室主任陈晓隆教授，从眼科临床一块难咬的“硬骨头”——极重度增殖性糖网病人手，向参会者阐述了该治疗领域的最新理念和技术。

陈晓隆教授首先介绍了增殖性糖网病的分类和临床表现。一般增殖性糖网病是出现有新生血管和纤维增殖表现，中度增殖性糖网病表现为新生血管和纤维明显增殖和视网膜脱离，重度增殖性糖网病表现为新生血管和纤维严重增殖并发严重视网膜脱离。眼后节的增殖性糖网病较为常见，而眼前节的增殖性糖网病则少见。

极重度增殖性糖网病的特点主要表现在两方面，一是眼后节的增殖性糖尿病视网膜病变有不同程度的增殖，二是眼前节的增殖性糖尿病视网膜病变常在玻璃体切割手术后出现，眼前节严重增殖的位置主要在视网膜周边部睫状体内表面、晶状体后囊膜表面。

手术禁忌证有6点必须谨记：一是单纯性糖尿病视网膜病变；二是近或全视网膜脱离、视网膜菲薄、大部分血管闭塞；三是严重的视神经萎缩，四是严重的视力损害；五是严重的脑梗死、老年痴呆症，六是3个月内有心绞痛，半年内做过心脏支架或搭桥手术。晶状体的处理有以下6种方法：一是保留晶状体；二是晶状体囊外摘除；三是超声乳化晶状体摘除，保留后囊；四是晶状体切割，保留前囊；五是单纯晶状体摘除；六是晶状体摘除+人工晶状体植入。

从糖网眼底病变程度来看，病变最轻是玻璃体积血。病变程度更重的是视网膜上点状增殖膜、视网膜无脱离；再重的是视网膜上可见增殖膜、视网膜部分轻度脱离；更重度的是视网膜上大量增殖膜、视网膜部分脱离；最严重的是视网膜上严重紧密粘连增殖膜、菲薄、近乎全脱离，手术操作必须非常小心，剥离增殖膜和视网膜时谨防视网膜破裂，处理极其困难。

增殖膜与视网膜粘连种类及处理有以下3种方式：一是粘连疏松，采用玻璃体切割和撕膜的方式即可。二是粘连紧密，处理方式是剪、撬、玻璃体切割，禁忌大面积撕膜而导致视网膜大面积脱离。三是手术难度最大的融合粘连，视网膜与增殖膜之间无空隙，采用吊顶灯辅助下双手法23G微创玻璃体手术，操作也非常困难。尤其是融合粘连范围大，不清除增殖膜，则视网膜无法复位，但清除增殖膜，则视网膜严重破裂。由于广泛牵引、收缩而形成的漏斗状视网膜脱离，可实施视网膜剪除、玻璃体切割术，玻璃体切割头于增殖膜下间隙处钝性解除牵引，然后将增殖膜清除干净，分离下部的视网膜进行复位。

极重度增殖性糖尿病视网膜病变是眼科常见病，且多伴有严重的心脑血管病变。主要采用手术治疗，但对于严重的纤维增殖、血管闭塞、视网膜脱离等晚期糖尿病视网膜病变，手术治疗一定要慎重。双眼均为极重度糖网病但有差异患者，手术先做视功能相对好的还是差的单眼，需视具体情况而定。重症糖网病患者往往糖尿病患病时间长、常伴有高血压、脑梗死，术前需调整好血糖、血压水平。轻度血压高的患者术前控制好血压的情况下，可行基础麻醉下的手术；如血压较高，则需在全麻下手术；如血压特别高，全麻也非常危险，建议停止手術。

手术术式应采用眼前后节联合手术，其优点主要是减少费用，同时避免玻璃体切割手术后再行白内障手术所引起的各种并发症。玻璃体切割手术中，对于后部视网膜表面机化增殖严重的患者应避免后部视网膜出现较大的裂孔，以免出现重水进入视网膜下的严重并发症，最后需要进行周边部视网膜切开。

增殖性糖尿病视网膜病变术后并发症主要有玻璃体积血；血压增高，增殖膜拔除处的毛细血管渗血；眼压增高；视网膜脱离；严重增殖；视力严重下降或无光感。术后视力及眼球状况一般有三种情况，一是术后视力提高。视网膜复位，视网膜耗氧量下降，视细胞功能提高。二是术后视力下降、甚至无视力。一种情况是视网膜功能下降，视网膜复位好，但视力仍下降，是由于视网膜血管闭塞，视细胞功能下降；另一种是出现视神经萎缩，是由于视网膜中央动脉及分支闭塞所导致视。三是眼球萎缩+视力丧失。这一终极结果是由严重的后节增殖+前节增殖所导致。

前部增殖性玻璃体视网膜病变的极重度PDR主要有3个特点：一是前部快速严重增殖；二是发展迅速，玻璃体切割术后一个月即可发展，应密切观察患者，发现问题尽快取除人工晶状体，有助于充分实施操作；尽可能清除前部增殖性糖尿病视网膜病变，以便于视网膜复位；充分分离粘连的周边部视网膜，不同程度的周边视网膜切开。将眼底损伤降到最小，才有可能保住残留的视网膜和一定的视力。三是预后差，部分病例甚至出现眼球萎缩。

陈晓隆教授总结，极重度PDR的诊断和治疗主要有5个方面需要引起重视。其表现为严重后节增殖+前节增殖；病变发展速度快，必须注意每月定期复查；出现前部明显增殖，应尽快进行手术；手术方法是去除晶状体或人工晶状体，尽可能去除前部增殖，充分将视网膜与增殖膜分离；另外，部分病例还会出现眼球萎缩，视力丧失，需引起警惕。

专家小传

陈晓隆，现任中国医科大学盛京医院眼科教研室主任，中国医科大学眼科学系副主任，中国微循环学会眼科学分会副主任委员，医学博士、教授、主任医师、博士生导师。中国医师协会眼科学分会委员，中华医学会眼科学分会眼底病学组委员，中华医学会眼科学分会辽宁省眼科学分会副主任委员，中华医学会眼科学分会沈阳市眼科学分会主任委员。

陈晓隆教授多年来已培养硕士、博研究生53名。在国家级专业杂志发表学术论文近69篇，承担国家自然科学基金项目2项，省级科研课题5项，参编著作4部。获得辽宁省政府科技进步三等奖1项，获得沈阳市科技进步二等奖1项。endprint