完全经肛单孔腹腔镜直肠全系膜切除术后排便功能康复训练的护理研究

陈晓燕+张浩+严娟

【摘要】 目的：分析完全经肛单孔腹腔镜直肠全系膜切除术（taTME）后患者排便功能康复训练的护理效果。方法：在本院2016年3月前实施taTME手术治疗的患者中随机选取34例作为对照组，对患者实施传统排便功能康复训练；另外选取本院2016年3月后实施taTME手术治疗的34例患者作为观察组，对患者实施双球囊直肠扩张器排便功能康复训练。对比两组患者的生活质量、肛门控便功能、大便失禁Wexner评分、肛门狭窄分级以及SAS焦虑量表评分。结果：与对照组相比，观察组SF-36生活量表评分显著偏高，差异有统计学意义（P<0.05）；与对照组相比，观察组肛门控便功能优良率明显偏高，差异有统计学意义（P<0.05）；与对照组相比，观察组大便失禁Wexner评分良好率明显偏高，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组肛门狭窄程度明显优于对照组，同时焦虑程度低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：双球囊直肠扩张器排便功能康复训练在taTME治疗术后的应用，有助于促进患者排便功能的恢复，缓解焦虑情绪，提高生活质量，值得推广。

【关键词】 完全经肛单孔腹腔镜直肠全系膜切除术； 排便功能； 康复训练； 护理

【Abstract】 Objective：To analyze the nursing effect of defecation rehabilitation after complete laparoscopic total mesorectal excision （taTME）.Method：Thirty-four patients were randomly selected from the patients treated with taTME in our hospital before March 2016.The patients were treated with traditional defecation function rehabilitation training.In addition，34 patients with taTME operation were selected after March 2016 as the observation group，the patients were treated with double balloon rectal dilator defecation function rehabilitation training.The quality of life，anal control function，fecal incontinence Wexner score，anal stenosis grade，and SAS anxiety scale of two groups were compared.Result：SF-36 life scale of the observation group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）.Compared with the control group，the excellent rate of anal control function of the observation group was significantly higher，the difference was significant（P<0.05）.The fecal incontinence Wexner score of the observation group was significantly higher than that of the control group，there was statistical significance（P<0.05）.The anal stenosis of the observation group was better than that of the control group，while the degree of anxiety was lower than that of the control group，there were statistical significance（P<0.05）.Conclusion：The application of double balloon rectal dilator bowel function rehabilitation training in taTME treatment can help to promote the recovery of defecation function，alleviate anxiety and improve the quality of life of patients.

【Key words】 taTME； Defecation function； Rehabilitation； Nursing

First-authors address：Dongguan Kanghua Hospital，Dongguan 523000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.02.022

隨着生活方式的变化，人们的饮食结构也出现一定调整，从而导致临床直肠癌发病率有明显上升[1]。在直肠癌治疗中手术治疗是最直接的方法，其中完全经肛单孔腹腔镜直肠全系膜切除术具有良好临床应用效果，但是术后容易导致患者出现排便功能不佳问题，影响患者的生活质量，因此需要强化护理，促进患者术后排便功能康复[2]。本院在taTME手术治疗患者术后应用双球囊直肠扩张器排便功能康复训练护理后，取得良好的临床效果。选取本院的68例taTME手术治疗患者，实施不同护理方法，对患者术后的排便功能康复训练效果对比分析，现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院的68例taTME手术治疗患者，实施不同护理方法。纳入标准：（1）CT确诊为直肠癌；（2）实施taTME手术治疗，同时T分期≤T3期[3]。排除标准：（1）肿瘤体积过大的中低位直肠癌；（2）直肠系膜较厚，乙状结肠较短；（3）肛门狭小。在本院2016年3月前实施taTME手术治疗的患者中随机选取34例作为对照组，对患者实施传统排便功能康复训练；另外选取本院2016年3月后实施taTME手术治疗的34例患者作为观察组，对患者实施双球囊直肠扩张器排便功能康复训练。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 实施传统排便功能康复训练，对患者实施缩肛训练、排尿中断等盆底肌肉训练，其中缩肛训练2～3次/d，20～30 min/次，排尿中断训练则全部在白天，患者排尿则进行训练。

1.2.2 观察组 实施双球囊直肠扩张器排便功能康复训练，具体操作：首先在伤口痊愈术后3周，对患者实施双球囊直肠扩张器排便功能康复训练，在肛门插入导管头，确保导管上的大球囊能够彻底进入到直肠，之后进行小球囊注气，逐渐将导管向外拉动，注意动作轻柔，在小球囊能够与患者肛门内侧接触后，固定肛门外侧导管。对大球囊进行注气，并且在注气过程中时刻询问患者感觉，直到能够达到患者的可耐受程度，得到患者的适宜气体容量。其次在确定患者的适宜气体容量之后，即可以反复进行气体注入抽吸，实现大球囊的膨胀及收缩，在此过程中患者可以感受到直肠充盈感，以此培养患者的排便意识，并逐渐扩张直肠狭窄部位，预防及治疗患者出现吻合口狭窄。然后在大球囊充盈过程中，也需要叮嘱患者进行排便动作，逐渐将大球囊排出。在将大球囊排出之后可以将气体放出，再次进行大球囊插入、充盈，嘱咐患者进行排便动作。以上动作反复进行，以对患者起到良好的康复训练作用。康复训练2～3次/d，30～40 min/次，在此过程中还需要详细讲解训练方法以及注意事项等相关知识，便于患者出院后自我进行排便功能康复训练。最后还需要对患者实施良好的心理护理，及时了解患者心理变化，并和患者构建良好的护患关系。

1.3 观察指标与评定标准

1.3.1 生活质量 采用SF-36生活量表，统计项目包括生理功能、身体疼痛、社会功能、生理职能、一般健康状况、情感职能、精力以及精神健康评估患者生活质量，评分越高患者的生活质量越高，满分100分[4-5]。

1.3.2 肛門控便功能 患者对干便以及稀便均能够自我控制，可以明确区分排便和排气，未发生夜间失禁情况，大便控制时间可以>2 min，括约肌收缩能力正常，则为优；患者可以自我控制干便，自我区分排气及排便，但是偶尔会出现稀便流出，大便控制时间<2 min，括约肌收缩能力不足，则为良；患者对排便及排气自我控制及区别能力差异，括约肌收缩能力较差，则为差。优良=优+良。

1.3.3 大便失禁Wexner评分 肛门控制肛门完全正常为0分；评分10分或以下为大便控制功能良好；评分10分以上为大便控制能力差；评分20分为大便控制完全失禁。

1.3.4 肛门狭窄分级 临床症状比较轻，主要是排便不畅，大便变细[6]。对患者实施指头诊断的时候，食指能够穿过患者肛门直肠，麻醉情况下两指无法通过，偶尔会出现轻度大便不畅，则判定为轻度狭窄；手术中小指可以通过，但是食指无法通过，并且临床出现排便不畅以及腹部胀痛症状，则判定为中度狭窄；术中小指无法通过，筷子尖可以通过，出现慢性肠梗阻症状和全身症状，则判定为重度狭窄。

1.3.5 SAS焦虑量表评分 临床评估结果显示>70分为重度焦虑；60～69分为中度焦虑；50～59分为轻度焦虑[7]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较 对照组34例患者，其中男20例，女14例，年龄39～44岁，平均（53.2±2.6）岁；临床症状出现时间3～12个月，平均（6.5±1.3）个月。观察组34例患者，其中男21例，女13例，年龄38～45岁，平均（53.6±2.1）岁；临床症状出现时间3～12个月，平均（6.7±1.4）个月。两组患者入院前均出现便意频繁、排便不尽感以及黏液血便等症状。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组SF-36生活量表评分对比 与对照组相比，观察组SF-36生活量表评分显著偏高，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组肛门控便功能对比 与对照组相比，观察组肛门控便功能优良率明显偏高，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组大便失禁Wexner评分对比 与对照组相比，观察组大便失禁Wexner评分良好率明显偏高，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.5 两组肛门狭窄程度对比 观察组肛门狭窄程度明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.6 两组焦虑程度对比 观察患者焦虑程度低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

3 讨论

在直肠癌患者临床治疗中，对患者实施腹腔镜手术治疗不但创伤小，同时患者临床恢复快，有助于取得良好临床效果[8]。因此腹腔镜手术是直肠癌患者临床治疗的主要手段，但是直肠癌患者在外科手术治疗后，容易发生术后排便困难，导致患者出现各种焦虑情绪，影响患者生活质量[9]。在taTME手术治疗患者中因为是经肛门入路，对患者肛门括约肌功能具有较大影响。肛门括约肌功能主要也就是闭合肛门，起到良好的排便协调作用，收缩后可以关闭肛门，有效预防直肠中粪便、气体以及流体流出[10]。在患者直肠中充满粪便的时候，肛门括约肌则会自动张开从而促进患者良好排便。如果患者出现肛门括约肌受损纤维化瘢痕，则会导致患者肛门括约肌弹性受到影响，导致患者的肛门收缩功能差，出现粪便或者分泌物不受控制的流出。其中郑薇等[11]在研究中提出超低位直肠癌，出现排便次数增加、大便失禁、排便不尽感等症状的患者可达90%，给患者生活带来较大影响。因此肛门括约肌功能对患者新建直肠功能以及排便功能具有直接影响，在患者临床护理中则需要重点强化患者的肛门括约肌功能训练，提高肛门括约肌收缩功能，从而促进患者排便功能恢复正常，改善taTME手术治疗患者的不良情绪，并提升患者的生活质量[12-13]。endprint

本次患者术后排便功能康复训练中，对观察组患者实施双球囊直肠扩张器排便功能康復训练，通过球囊的排出训练，可以让患者体会到直肠充盈感觉，从而进一步培养患者的排便意识，帮助患者重新构建排便意识及感觉。通过球囊的扩张训练，则可以借助于大球囊的反复膨胀及收缩，从而对患者直肠狭窄部位起到良好的扩张作用，有效预防及治疗患者的吻合口狭窄问题[14-15]。在护理后，观察组患者的肛门控便功能优良率达到94.1%，采用传统排便功能康复训练的对照组患者仅为55.9%，同时观察组患者的大便失禁Wexner评分良好率为94.1%，对照组患者仅为64.7%，另外观察组患者的中重度狭窄发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。由此可见双球囊直肠扩张器排便功能康复训练在taTME手术治疗患者护理中的应用，能够有效促进患者术后排便功能康复。在本次治疗中还发现，观察组患者的生活质量评分以及焦虑程度明显优于对照组（P<0.05）。主要是由于在对患者排便功能实施良好康复之后，显著改善了患者术后排便障碍，以此改善患者生活质量以及不良情绪[16-17]。

从2012年张浩等[18]报道首例世界上的完全taTME手术报道，之后日本、以色列以及英国等外科手术医师开始进行taTME手术研究。目前在临床上还没有关于taTME手术术后排便功能康复训练的相关研究[19-20]，在我国则开始出现低位直肠癌单孔腹腔镜切除术后排便功能康复训练护理研究文献，传统排便功能康复训练方法主要包括盆底肌肉训练、排尿中断训练以及缩肛训练。本次手术则是经肛门入路taTME手术，目前没有相关研究文献。本次文章研究创新点则也就是分析经肛门入路taTME术后排便功能康复训练中，球囊直肠扩张器的应用价值。

综上所述，双球囊直肠扩张器排便功能康复训练在taTME治疗术后的应用，有助于促进患者排便功能的恢复，缓解患者焦虑情绪，提高患者生活质量，值得在临床中加大推广应用。

参考文献

[1]高杨.腹腔镜直肠全系膜切除治疗中、低位直肠癌手术的安全性分析[J].中国现代药物应用，2016，10（6）：30-31.

[2]李瑞生，王立军，张富.改良无腹壁辅助切口直肠经肛门拖出法完全腹腔镜全直肠系膜切除术16例报告[J].中国微创外科杂志，2012，12（12）：220-222.

[3]周俊杰.腹腔镜下直肠全系膜切除治疗直肠癌的疗效分析[J].临床医药文献电子杂志，2016，3（32）：6332-6333.

[4]张浩，张云生，金雄伟，等.完全肛单孔腹腔镜全直肠系膜切除术治疗直肠癌[J].中国内镜杂志，2012，18（4）：379-383.

[5]谢萍，蒋国庆.4例腹腔镜全直肠系膜切除加保肛术后结肠回缩的护理[J].中华护理杂志，2012，47（6）：558-559.

[6]蒋丽安.低位直肠癌全系膜切除术后患者出现吻合口漏的护理体会[J].当代护士（下旬刊），2012，13（12）：39-40.

[7]李雪艳，林小东，项红艳.腹腔镜直肠全系膜切除联合肛内括约肌切除保肛术治疗超低位直肠癌的护理[J].护理与康复，2012，11（10）：930-932.

[8]赵中泽，傅继宁.腹腔镜下结直肠癌根治术的临床观察[J].中国医学创新，2013，10（30）：47-48.

[9] Atallah S，Martin-Perez B，Albert M，et al.Transanal minimally invasive surgery for total mesorectal excision（TAMIS-TME）：results and experience with the first 20 patients undergoing curative-intent rectal cancer surgery at a single institution[J].Tech Coloproctol，2014，18（5）：473-480.

[10]陈艳秋，袁春华.超低位直肠癌患者经肛门内外括约肌间切除术后排便功能训练的依从性研究[J].中国实用护理杂志，2016，32（8）：1863-1866.

[11]郑薇，聂红霞.完全腹腔镜结直肠癌切除经肛门自然腔道标本取出术的围手术期护理[J].中华现代护理杂志，2014，20（26）：3341-3343.

[12]康亮，黄美近，汪建平，等.完全经肛腔镜下全直肠系膜切除术五例[J].中华胃肠外科杂志，2014，17（17）：825-827.

[13]练磊，汪建平.经肛门全直肠系膜切除术的应用前景[J].中华胃肠外科杂志，2014，17（17）：616-619.

[14]康亮，汪建平.直肠癌经肛门全直肠系膜切除术的开展现状与注意事项[J].中华胃肠外科杂志，2015，18（18）：413-416.

[15]黄志养，金捷，黄智铭，等.低位直肠癌保肛术后排便功能及生活质量状况的临床研究[J].中国基层医药，2016，23（2）：571-572.

[16]马章春.低位直肠癌患者外科治疗后肛门功能的相关因素研究[J].中华普外科手术学杂志（电子版），2016，10（4）：145-147.

[17]吴珊珊，杜振双，钟铁刚.低位直肠癌保肛术后排便异常的护理[J].当代护士，2016，17（8）：56-57.

[18]张浩，张云生，金雄伟，等.完全肛单孔腹腔镜全直肠系膜切除术治疗直肠癌[J].中国内镜杂志，2012，18（4）：379-383.

[19]单丹丹，李琦，兰天，等.排便功能训练在低位直肠癌保肛手术后患者中的应用[J].临床研究，2016，24（5）：82-83.

[20]吕天花，刘琼，探讨规范化护理在腹腔镜下直肠癌根治术中的效果[J].中国医学创新，2013，10（10）：60-61.

（收稿日期：2017-09-20） （本文编辑：程旭然）endprint