加拿大医疗保险制度及借鉴

(中央财经大学保险学院 北京 100081)

加拿大的医保制度是以全体国民能够得到必需的医疗卫生保健为基本目的的社会保障制度，被称为世界上最好的医保制度之一。

1 医保制度的形成

加拿大属于联邦制国家，联邦政府下属十个省及三个地区。早在1914年，加萨斯喀彻温省就实施了一项市政医生计划，专门为投保人提供疾病保险服务；1947年该省又开始实施省卫生服务计划(Saskatchewan Health Service Plan， SHSP)，规定凡该省居民都可以享受几乎是免费的住院医疗服务。随后，加其他省份也陆续开始实施类似的SHSP。SHSP的实施，改变了以往国民按照自身经济承受能力购买相应的私营医疗保险模式，开启了由政府建立的全民免费医保制度的新模式。1957年，加拿大国会制定了《医院保险和诊断服务法》。该法规定，无论年龄、性别、身体状况或贫富，各省区公民都在平等的条件下获得医疗保障，所产生的病情诊断费用和住院医疗费用均由联邦政府和省区政府进行1:1分担。该法的实施，使加医保覆盖面迅速扩大，更使联邦政府可以借助立法主动介入医保领域，开始在全国范围内实施具有公平性价值取向的国家全民医保计划。1960年，加拿大13个省区先后签署了公费医保计划协议。1966年，联邦政府在《医院保险和诊断服务法》的基础上通过了《医疗保障法》，该法首次提出国家健康目标，即不论年龄、背景和支付能力，全体国民均在统一标准和条件下享有全面的医疗保健。该法不仅进一步确立了联邦政府与省区政府之间的医保医疗费用分担机制，强化了联邦政府介入医保领域的合法性，而且确立了医保制度实施的公共管理性、普遍性、综合性与便携性四个基本原则。1972年各省区均实现了将私人医生门诊费用纳入公费医疗计划。1977年，联邦政府修改了有关和省区之间平摊医疗费用的协议，改变为每年按国家财政实际收入额拨给各省区作为医疗保险资金补助，并通过转移支付划拨给各省区。与此同时，各个省区增加对其他医疗服务项目的支付，如理疗、正骨、按摩、老年人适当的医药补贴，以及儿童的牙医保健等。联邦政府此举的目的在于在一定程度上鼓励各省区增加各自的医疗消费，调节总的医疗费用支付。

此外，为了避免省区因增加医疗服务项目对病人征收额外的医疗费用，《医疗保障法》附加有惩罚条例，即若省区有征收额外医疗费的行为，联邦政府将从其每年拨到该省区的医保转移支付款中扣除该省区所征收的额外费用。至此，加全国统一标准的医保制度得以确立，初步实现了全国范围内实行全面公费医保的目标。

1984年，加联邦政府在合并上述1957年和1966年两个医保法案的基础上，颁布了《加拿大卫生法》，进一步明确并重申了国家健康目标，即“保护、促进和恢复加拿大居民的身体和精神健康，不受费用负担等的影响而容易、合理享有医疗保健服务”。为了实现这一目标，《加拿大卫生法》将《医疗保障法》中提出的全民医保制度建立和运作的四大指导性原则扩展为公共管理性、普遍性、综合性、可及性和便携性五大原则。即加拿大医保计划必须是非营利性的，必须覆盖加全体常住居民，保险项目应涵盖必需的医疗服务及相应的诊断检查，任何公民都不能因年龄、财务状况、健康状况等原因在接受医疗卫生服务时受到不平等待遇，必须保证就医者得到合理的便利服务(包括异地就医的各种医疗保健服务)。可以说，《加拿大卫生法》的实施，从指导思想到运行原则使得加医保制度得到了前所未有的全面规范和完善，既确立了联邦政府、省区政府为提供医疗保健服务各自的职责和任务，又形成了国家立法、联邦与省(地区)两级出资、省级具体管理和提供服务的制度模式，从而构建起了加拿大完善的全民医保体系。

2 医保制度体系

加拿大现行医保制度体系由公共医疗保险制度、公共补充保险计划及商业医疗保险制度三部分构成。

2.1 公共医疗保险制度

公共医疗保险制度是依据《加拿大卫生法》而建立、面向全体国民提供免费医疗卫生服务的基本医保制度，在医保制度体系中占主导地位。其基本内容主要体现在以下五方面:

2.1.1 保障对象。如前文所述，加公共医保制度必须遵循普遍性原则，即制度的保障对象是全国所有公民。但因各省区的医保计划由本省区政府制定与实施，尽管各省区的医保对象基本上都规定为长期居住在本省区的居民或达到规定居住日期的居民，可在居住时间等条件方面会有一些差异。例如，根据安大略省医保计划(Ontario Health Care Insurance Plan， OHCIP)规定，要获得安省免费医保(卡)，必须是加拿大公民或永久居民，或是符合OHCIP规定受保条件的新来人士；或在任何12个月期间的153天居住在安省的居民，且自居住在安省起三个月后才能享受OHCIP计划；而阿尔伯特省医保计划(Alberta Health Care Insurance Plan， AHCIP)规定享受AHCIP的条件是12个月内在阿省居住至少183天，但只要新居民或重新回到阿省居住的人在到达后的三个月之内办理好医保卡的申请手续，阿省医保计划便会从该居民到达的第一天起即开始生效。由此可见，无论居民来自哪里，只要在像安省这样的省区居住连续90天便可以享受其免费医保的待遇，这或许也是加成为众多移民首选国的主要原因之一。

2.1.2 筹资方式。加公共医保制度所需的资金主要由联邦政府和省区政府共同承担，一般通过征收所得税来筹集。不同类型企业按不同的企业所得税率征收，个人则按其所得税实行累进税率征缴。如在个人缴税方面，2017年，加拿大每个家庭平均缴纳的公共医保税为5789加元(约占加同年平均家庭总收入的9.17%)，其中收入最低的10%的家庭平均每户公共医保税为471加元，收入最高的10%的家庭平均每户要交39123加元公共医保税。对于丧失经济能力的弱势人群(包括寡妇)可以申请全部或者部分减免保险税；而65岁以上老人则不论其经济能力如何，均可自动成为免费医保的享受者。值得指出的是，各省区除了通过所得税提取医保资金外，还可通过提取一定比例的消费税、福利彩票收入、征收工资税等方式筹集医保资金。联邦政府则按各省区的医保所得税金的一定比例提取联邦医保资金，该联邦医保资金有全国统筹资金的性质，主要用于资金不足需要转移拨付的省区，体现政府推进公共医保服务均等化的目的。

2.1.3 保障范围。加各省区医保计划的保障范围都比较广，主要包括维持健康所必要的医生服务、医院服务以及在医院的常规牙科服务等。其中，医生服务为医务人员认定的、必需的医疗服务(包括疾病预防)；医院服务的保障范围涵盖社区门诊、住院服务(包括必要的护理、手术、药物、食宿、设备使用等)产生的费用；牙科服务一般是指在医院按照正确流程就医的牙科诊疗服务。

2.1.4 支付方式。加居民看病时只需出示医保卡(一般只要在省区内居住满3个月即可申请)，其产生的各诊疗项目费用，凡在医保服务范围内，均由联邦或省区政府与医疗机构或医生之间进行结算。一般情况下，联邦政府只通过转移支付的方式，为各省区的医保体系付费，省区政府则为居民医保付费的责任主体。省区政府卫生部门一般采取年度预算拨款的方式直接支付给医院，一部分则按项目付费的方式支付给医生作为其提供医疗服务的报酬(也有按固定工资或人头支付费用的方式)。如果是跨省就医，一般根据便携性原则由各省区之间签订一系列医院和医生服务的双边互惠账单协议来完成支付。当然，如果居民在外省区就医出现当地诊所不接受本省医保卡时，患者则要先垫付费用，之后再凭就医收据到本省区医保部门报销。

2.1.5 服务方式。在加拿大，医保服务实行严格的分级诊疗与双向转诊方式。医保服务体系分社区诊所(包括社区医疗卫生服务中心和全科诊所等)、专科诊所和综合医院(多为急症医院)三级，医生分家庭医生和专科医生两类。

根据《加拿大卫生法》规定，患者就医时应先在社区诊所的家庭医生(由具有全科医学知识的专业医务人员担任)处进行首诊，否则不能享受免费医疗服务或医保待遇；而患者是否需要转诊到专科诊所或综合医院医生处，或是否给患者开具处方药，需经家庭医生诊断后才能决定。患者一经转诊或入院治疗，其住院过程中所花的一切费用均由公共医保计划负担；当患者一旦度过了急诊期，则会马上转诊到社区诊所继续接受其需要的医疗服务。当患者不需要转诊，而仅需家庭医生开具处方药时，患者一般自行到药店购药，药店只收取由患者自付或其补充保险支付的药费和药事服务费。在加拿大，一般情况下每个人都有自己固定的家庭医生，家庭医生覆盖了90%以上的加拿大居民。因此，家庭医生被誉为医保服务体系的“守门人”。

2.2 公共补充保险计划

公共补充保险计划是由一些省区建立的、主要用于提供门诊处方药、家庭护理、长期护理、康复、验光等项目的医疗服务而需要由保险机构补充筹集保险费而形成的制度。该计划的保费与报销额度通常根据被保险人的年龄、家庭收入来决定。例如，魁北克省2017至2018年度的公共药物保险计划中，年龄、收入不同的人群缴纳的补充保险费从0至667加元不等；在医药费报销时每人每月药物免赔额为19.45加元，超过免赔额部分自付比例34.8%；18至64岁人群的药费月度封顶线为88.83加元，65岁以上人群则为52.65加元。这一计划的医疗费用支付方式为按服务项目支付或按人头支付。由公共补充保险计划可知，加拿大居民看病并不是百分之百的免费。

2.3 商业医疗保险制度

商业医疗保险是指那些未参加公共保险的人群(包括在加有关省区居住不满3个月的人群、临时游客、访客等)所选择购买的保险，也包括未参加公共补充保险的人群为自身购买的、公共医保制度未涵盖的医疗服务项目(如单人病房、美容手术、门诊处方药、特殊护理、除基本医保报销外的其他牙科服务、急救直升机服务、私立医疗机构提供的服务项目等，有的保险项目还包括酗酒及戒毒治疗费用)。

在加拿大，商业医保只能在公共医保制度之外扮演补充医保的角色。商业保险公司如果提供公共医保制度覆盖的项目，则属于非法行为。但加政府鼓励雇主为雇员投保商业医保，为此还规定企业享有购买商业医保的税收优惠。值得指出的是，虽然商业医保的发展空间因公共医保制度的保障水平高而受到限制，但还是有大约65%的民众购买各种各样的商业医保。

3 医保管理方式

加拿大医保制度在运行过程中，实行政府管理与社会自治管理相结合的方式。

3.1 政府管理

加政府对医保制度的管理在联邦与省区政府之间有比较明确的分工。联邦政府主要体现在立法、政策制订、资金拨付与提供宏观性指导方面，如联邦政府通过《加拿大卫生法案》的制定与完善，以保证医保制度实施过程中有具体的参保条件、支付标准等；在资金方面，联邦政府一方面通过按人均卫生费用拨付补助资金来保障各省区的医保支出，另一方面通过统筹基金对经济欠发达的省区提供额外的转移支付资金等。至于省区政府，其管理则主要体现在对医保资金的具体使用方面，以及医疗服务管理方面，包括负责制定本省区的医保政策与医疗服务价格，并控制医药卫生费用的列支等(每年各省区政府负责与本省区医疗协会进行协商谈判，根据对医疗机构资金支出的评价来确定医院的总额预算，以制定合理的医疗服务价格，控制医疗卫生机构的支出水平)；同时，还为疾病预防等卫生项目制定规则并对其实施监督检查。此外，省区政府还会联合第三方机构定期公开国民健康情况、医疗服务状况等卫生信息，并对这些信息的真伪及准确度等实施监督管理。

3.2 社会组织的自治管理

除了政府之外，加拿大的医师协会、护士协会等社会组织一般会通过自治的方式参与政府医保及相关医疗服务的管理。例如，医师协会会参与医生资格的认证与私人行医人员收费标准的制定、医疗纠纷的调解、医生职业水准的评估管理，同时也参与省区政府相关医保政策的制定与决策等。

此外，一些研究机构也会定期或不定期地协助政府进行有关医保方面的评估，如联邦政府联合卫生信息研究所不定期地对国民健康水平相关卫生指标进行评估，费莎研究所对全国的医疗服务价格、医保费用、就医等候时间等医疗服务情况进行定期评估等。

4 医保制度的特色与借鉴

据世界卫生组织发布的《世界卫生统计2018》显示，2016年加拿大公民的预期寿命为82.8岁(世界平均为72.0岁)，出生健康期望寿命为73.2岁(世界平均为63.3岁)，新生儿死亡率为3.2‰(世界平均为18.6‰)。作为一个典型的移民国家，加拿大在健康方面取得如此佳绩，在其依托地广人稀、拥有丰富的自然资源及高度发达的科技等优越条件下，在很大程度上还要归功于前已述及的、有特色的医疗保险制度。

4.1 立法目标明确，保障了制度建设的公平性与可及性

“保护、促进和恢复加拿大居民的身体和精神健康，不受费用负担等的影响而容易、合理享有医疗保健服务”，这是加拿大于1966年、1984年先后两次立法明确与重申的国家健康目标。其实，加拿大宪法早已明确了这一目标，并明确现行的所有社会保障制度是以公民权利为核心，公民均有平等获得社会资源的权利。因此，加拿大医保立法只是起到强化国家健康目标的作用。正因为立法目的明确，各级政府紧紧围绕“公共管理性、综合性、普遍性、可及性与便携性”这五个基本原则来推进医保制度的建设，从而使所有符合资格的人(包括公民、移民以及难民等)都能平等获得医保制度的保障。

加拿大的医保立法对我国有借鉴意义。我国已明确了建设健康中国的路线图，但目前立法未曾跟进，唯一的《社会保险法》对医保制度建设目标定位并不是非常清晰，且制度仍然处于群体分割状态，因而难以保障制度的公平性与可及性，现实也确实如此。

例如，据2018年5月23日《柳叶刀》发布的全球医疗可及性和质量排行榜显示，在2016年，医疗可及性和质量(Healthcare Access and Quality， HAQ)总体分值，加拿大为94分，排全球第14位，与位第12的日本、位第13的奥地利同值，与最高分值97.1的冰岛只差3.1。中国总体分值为77.9，在195个国家中排名第48位，虽然相比2015年排名61位，一年内前进了13名，但中国境内各地区发展不平衡问题突出:东部省份的HAQ指数要优于西部省份，HAQ最高值与最低值相差了43.5(北京最高91.5，西藏最低48.0)；巴西、中国、英国、印度、日本、墨西哥和美国7国境内不同区域的HAQ指数显示，中国和印度的境内不同地区发展不平衡最严重，HAQ指数地区差异值分别为43.5和30.8，日本境内的HAQ差异最窄，地区差异值仅4.8。因此，我国应当借鉴加拿大的做法，尽快制定专门的《国民健康法》等，以便从立法层面将国家健康目标予以明确。有了可供操作的专门法律保障，医保制度实施才有驱动力与强制执行力，制度建设的公平性与可及性的提升才能真正实现，建设整个健康中国的战略目标才能顺利实现。

4.2 多层次制度体系层次分明，调动了地方及企业、个人的积极性，也使医保制度和居民健康水准得到提升

加拿大多层次的制度体系可从以下三个方面来体现:

一是医保制度的多层次性。即医保制度分公共医保、公共补充保险与商业保险三层次，基本上全部覆盖了居民所有与健康相关的项目服务，即凡公共保险没有覆盖的项目与对象，公共补充保险来补充，而公共补充保险还没有保全的项目与保障的对象，商业医保则可以提供。这种职能分工清晰的多层次医保制度体系，既发挥了市场的作用，也能够更好地满足国民的需要，进而在起到减轻政府财政医保支付压力、保障制度运行可持续性作用的同时，使所有居民医疗保健的质量水准得到提高。

二是医疗服务的多层次性。即实行社区诊所、专科诊疗与综合医院的三层次分级诊疗与双向转诊的方式，在起到分流和减缓医院压力、避免医疗资源浪费与医患纠纷发生的同时，还能够化解医患之间信息不对称等弊端，起到提高医疗服务效率、保证患者医疗质量的作用。

三是医保管理多层次性。即实施联邦、省区政府及社会组织三层管理模式，分工明确，各司其职。这种模式保障了从政策制定、资金筹集与支付，到医生资质、医生帐目、医患信息甄别等各个方面的协调、有效管理。

因此，有鉴于加拿大的上述多层次制度体系建设，我国在医保制度改革与完善过程中，应借鉴其做法:一方面，要改革现有单一的社会医保模式，大力发展补充性医疗保险特别是商业补充医保，关键的问题是要厘清不同层次的职责分工，避免公共医保与商业医保功能紊乱。有必要禁止商业医保在服务项目上与社会基本医保报销重叠，同时通过各种政策鼓励、调控和引导企业为员工购买商业医保，鼓励富裕人员或家庭主动消费商业医保，以便在降低公共医保支付压力的同时，提升国民的健康保障水平。另一方面，尽快加大对乡镇、社区基层医疗卫生设施、设备的投入与医疗人员的培训，完善省、市(地)、县、乡(社区)四级医疗网建设，真正实现有效的分级诊疗与双向转诊制度，避免医疗、医药、医保资源的浪费，实现不同层级间资源共享、优势互补、互利共赢的局面。此外，在医保监管方面，亦可借鉴加拿大分级协同管理的模式，由国家医疗保障局牵头，尽快理顺各级政府之间、部门之间(如卫生、人社、民政)、医保与医疗机构之间、医疗与医药企业之间的职责关系，统一制定医保政策、统一制定医保制度运行规则、统筹医疗资源，真正实现医保与医疗、医药联动改革，最终实现全民公平、有效医保的目的。

最后还要指出的是，加拿大现行医保制度虽然有上述经验值得我国借鉴，但其也存在一定的弊端。如医保的高水平全覆盖，在人口老龄化日益严重的情况下，医保财政支付压力在加大；同时，劳动力资源面临短缺、10年才能培育一个专科医生，必将使医疗服务供不应求现象进一步加剧(据2016年统计，加患者专科看病平均等候21.3周，56%的患者要等候4周以上才能在专科医生处就诊)等。这些现象的存在，必将降低医保制度实施的效果，因此，应引起我国高度警示。