全身疼痛、血管瘤—全身骨显像多处骨质破坏1例

顾虹+刘丹+李云鹤

【关键词】全身疼痛；血管瘤；多处骨质破坏

【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.26..01

1 一般资料

患者男性：62岁，1年前从凳子上摔倒，感觉腰部疼痛，半月后疼痛加重，于当地医院就诊，行CT检查示：骨质增生，未采取任何治疗手段，自行缓解。今年4月提重物时再次出现腰背部痛疼，感觉骨折感，胸腰部活动受限，行按摩针灸治疗半月，症状略有好转。1月前站立时出现右下腹及右髋部麻木，在当地医院住院，检查结果为：MRI示：第11胸椎椎体及右侧附件骨质破坏，转移不除外。胸腰椎CT示：T11椎体骨质破坏，颈6、7椎体密度增高，胸4、胸12内高密度结节，考虑多发转移性病变。全身骨显像示：第6、11胸椎骨盐代谢旺盛，考虑骨转移可能性大，右侧第5前肋轻度骨盐代谢旺盛，建议随诊。月底来北医三院就诊。

入院查体：体温：36.5℃，脉搏：84次/min，血压：128/75 mmHg，神情语利，心肺腹查体未见异常，多处胸椎压痛。

辅助检查：血沉、血清鳞状细胞癌相关抗原测定、糖类抗原、S-100、胃泌素释放肽前体PRO-GRP、降钙素测定值均正常，其他生化检查及电解质均大致正常。胸腰段正侧位，符合第11腰椎病理性骨折，胸腰段骨质密度改变，请结合CT检查。胸腰段椎体CT（增强+重建）：T11椎体及右侧附件占位性病变，继发椎管狭窄，侵袭性血管瘤？浆细胞瘤？PET/CT示：颈1、T6右侧椎弓、横突及棘突、T11椎体多发骨质破坏，代谢增高，考虑恶性，累及T11节段椎管，倾向原发恶性肿瘤，骨髓瘤？建议活检除外转移性病变，第7颈椎高密度影，倾向良性，随诊。DXA骨密度示骨量减少。初步诊断：T11病理性骨折，T11肿瘤、T11椎体及附件骨质破坏，骨质疏松。入院3日后行CT监视下胸椎病变穿刺活检手术，流式细胞术检测，白血病/淋巴瘤免疫分型报告结果为：骨髓中未见明显異常浆细胞。骨髓细胞形态检查图文报告结果为：骨髓有核细胞增生活跃。病理检查示：送检T11骨组织股指破坏，经免疫组化标记，可见多量分化成熟的小血管瘤增生，结合临床考虑血管瘤。

2 讨 论

患者以全身疼痛为主要表现，PET/CT及CT、MRI均提示T6右侧椎弓、横突及棘突、T11骨质破坏。骨质破坏指局部骨质为病理组织所取代而造成的骨组织缺失。它是由病理组织本身直接使骨组织溶解吸收，或者由病理组织引起的破骨细胞生成及活动亢进所致。

导致骨质破坏的原因：（1）恶性肿瘤骨转移：转移是恶性肿瘤的生物学特征之一，疼痛为主要表现的疾病，骨转移可引起剧烈疼痛及骨折等表现，据统计超过一半以上的恶性肿瘤会发生骨转移，肿瘤骨转移通常多发生于肋骨及脊柱，该患者胸腰部疼痛，脊柱多处骨质破坏，且伴有软组织团块影，而且骨质破坏进展很快，故考虑转移性病变，但肿瘤标记物正常，故需病理进一步证实。（2）脊柱侵袭性血管瘤：CT评价血管瘤骨内病变是最有效的，MRI可用来评价软组织扩张程度，脂肪成分以及脊髓受压程度。多见于胸椎，仅仅3%的脊柱血管瘤需要治疗。该病一般进展缓慢，偶尔有突然加速的。椎体破坏30%～50%时才能显示[1]，骨骼相关并发症通常是在脊柱转移瘤发生后的3～6周内发生。疼痛是最常见的并发症，发生于95%的脊柱转移瘤患者，且通常出现于脊柱转移瘤神经损害之前。由力学不稳定而诱发的疼痛多是由于脊髓压迫、椎体塌陷和病理性骨折引起。组织活检和病理诊断，大块病理可明确血管瘤的诊断。其治疗原则为：放疗，神经损害轻微且进展缓慢；椎体成形术，单纯疼痛、病灶局限；手术，严重神经损害、脊柱不稳定压缩骨折、放疗无效或诊断不明确。放疗为首选[2]。（3）多发骨髓瘤：是一种浆细胞异常增生的恶性肿瘤，肿瘤细胞起源于骨髓中的浆细胞，而浆细胞是B淋巴细胞发育到最终功能阶段的细胞。多发骨髓瘤常伴有多发性溶骨性损害，即异常浆细胞浸润骨骼和软组织引起的骨质破坏，骨髓瘤细胞分泌破骨细胞活性因子而激活破骨细胞，使骨质溶解、破坏、疼痛是最常见的症状，多发生于腰骶、胸椎，由于瘤细胞对骨质破坏，常引起病理性骨折，同时可多处骨折同时存在，但此患者骨髓内未见明显异常浆细胞，故可排除骨髓瘤诊断。

综上所述，血管瘤在骨扫描上不仅可表现为多部位的放射性浓聚，在融合CT影像上还可表现为进展迅速的多处骨质破坏，故需注意的是骨质破坏时应将血管瘤及转移加以鉴别，病例活检是明确诊断的重要手段。

参考文献

[1] 姜 亮，李 杰，刘忠军，刘晓光，等.脊柱血管瘤的诊断与治疗[J].中国脊柱脊髓杂志，2011，21（1）：38-54.

[2] SpineJ.Jiang L，LIU X G，Li J.Diagnosis and Treatement of Enneking Stage 3 Aggressive Ventebral Hemangiomas with Neurological Deficit[J].A Single institution experience with 29 cases and literature review 2014Jun1：14（6）：944-54.

本文编辑：刘欣悦endprint