一例二尖瓣置换术后+慢性呼吸衰竭的护理

董凯艳

【摘要】缺氧和二氧化碳潴留，都会刺激心脏，从而引起一系列病理生理改变。本文选取我科收治的二尖瓣置换术后合并慢性呼吸衰竭的1例患者作为研究对象，行“体外循环二尖瓣置换术+冠状动脉旁路移植术+左心房血栓清除术+左心耳切除术”，术后恢复顺利，现将二尖瓣置换术后及慢性呼吸衰竭的护理总结如下。

【关键词】二尖瓣置换术后；呼衰；护理

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.31..02

1 病例介绍

患者王汉安，男，49岁。于10年前无明显诱因出现活动后胸闷、气短不适，无头痛、头晕、心慌、呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、腹痛、腹胀等不适，心脏彩超提示二尖瓣狭窄，给予地高辛、螺内酯、呋塞米等改善心功能治疗。治疗期间患者活动后胸闷、气短不适有所缓解，但症状易反复。3月前胸闷、气短症状明显加重，且出现端坐呼吸，夜间无法平卧位休息，调整地高辛等药物后效果欠佳。5天前患者自感胸闷、气短症状明显加重，且双下肢明显水肿。5～14天入院，行以强心、利尿、胸腔引流治疗，给予低流量吸氧，头胸部垫高，血气分析示：pH7.26，PCO286 mmHg，PO275 mmHg，Na+136 mmol/L，K+3.7 mmol/L，SPO294%，胸腔引流黄色液体左350 ml，右350 ml。5～15，PCO287 mmHg，胸腔引流黄色液体左700 ml，右400 ml。5～16神志清楚，诉胸闷、气短，行间断无创呼吸机辅助通气后，PCO2降低，PCO273 mmHg，但易反复胸腔引流黄色液体左350 ml，右150 ml。5～18行间断无创呼吸机辅助通气后，PCO2降低，PCO269 mmHg。6～4行“体外循环二尖瓣置换术+冠状动脉旁路移植术+左心房血栓清除术+左心耳切除术”，术后行抗感染，多巴胺、硝酸甘油、前列地尔等调整心功能及输血治疗。术后第二天，9∶30生命体征：P130次/分，R24次/分，BP99/64，120/72 mmHg，血气分析：PCO271 mmHg，PO2105 mmHg，拔除气管插管，鼻导管吸氧。17∶30，PO260 mmHg，PCO2111 mmHg，P160次/分，R17次/分，BP136/73 mmHg，145/78 mmHg，SPO290%，行鼻塞+面罩吸氧。18∶00，P162次/分，R26次/分，SPO291%，经口气管插管+机械通气。泵入合贝爽。21∶00血气分析：PO263 mmHg，PCO257 mmHg。术后第三天，呼吸内科会诊，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，最高体温38.5℃。神志清楚，电解质等内环境稳定，P：96次/分，BP：121/71 mmHg，SPO2100%，选用泰能抗感染治疗，最高体温38℃。心脏彩超提示风湿性心脏病：心律失常，二尖瓣中度狭窄，左心耳稍高回声团（考虑：血栓形成），左室收缩舒张功能均减低（考虑左心衰）。

2 诊 断

3 呼衰的护理

通畅气道、氧疗（气道通畅是纠正缺O2和CO2潴留的先决条件）。清除呼吸道分泌物；缓解支气管痉挛；持续低流量、低浓度给氧，氧流量1～2 L/min，浓度在25%～29%，建立人工气道+机械通气（必要时），呼吸中枢兴奋剂：尼可刹米、洛贝林，纠正酸碱失衡和电解质紊乱呼吸性酸中毒：交换通气，排出CO2，代谢性酸中毒：若pH<7.20再给予碱性药。代谢性碱中毒：积极补充氯化钾、精氨酸等电解质紊乱：以低钾、低氯、低钠最为常见控制感染，更换抗生素呼吸困难时取舒适体位，住院期间取端坐卧位，出院后取舒适体位，不能缓解立即就诊。

4 二尖瓣置换术后常见并发症

4.1 术后早期心功能不全或低心排综合征[1]

CVP升高，BP下降，脉压差降低，心率增快，末梢循环差，心脏指数CI。止血不彻底，引流不畅，凝血机制异常，心脏指数（心指数 cardiac index）：以单位体表面积（平方米）计算心输出量，心脏泵出的血容量（升/分钟）除以体表面积（平方米）。正常3.0～3.5 L/（min·平方米）——每搏量，射血分数。

4.2 术后心律失常

应密切观察心率（律）变化，换瓣患者常因术前禁食、长期利尿、术后尿多等因素，导致水电解质紊乱[2]。严重低钾血症者可引起恶性心律失常。血钾一般维持在4.5～5.0 mmol/L。及时纠正酸碱失衡。

4.3 術后出血

换瓣术后3 h内患者的渗血较多，术后应密切观察引流液的量和性质，必要时ACT监测。若胸液量连续3 h>200 ml/h，必要时行二次开胸止血

4.4 瓣周漏

患者突然发生心衰时，应高度警惕瓣周漏，必要时行二次手术治疗，给予强心利尿治疗。

4.5 溶血

尿常规检测，监测肾功能变化，并注意尿色和量的动态变化。

4.6 瓣膜失灵/卡瓣

术后期听诊患者心脏瓣膜，观察患者的临床表现，出现症状，尽快实施胸外按压、叩击或电除颤，尽可能使卡住的瓣叶弹开，恢复循环。

4.7 凝血酶原

定期检测凝血酶原时间，遵医嘱给予抗凝药，防止栓塞[3]。

5 抗凝观察

出院后继续强心，利尿，补钾；遵医嘱服用强心利尿药，不得随意更改，不适随诊。严防低钾导致心律失常，定期复查凝血酶原时间，

二尖瓣机械瓣（MVR）替换要求国际标准比值（INR）1.8～2.2；单纯主动脉瓣机械瓣替换AVR的要求INR可在MVR的低线或略低标准；三尖瓣机械瓣替换（TVR）的要求INR2.5～3.0；生物瓣替换或带瓣环瓣膜成形的要求INR1.5左右。

参考文献

[1] 徐 洁，林跃跃，徐晓微，等.左房黏液瘤术后低心排综合征的护理[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2013，8（6）：578-579.

[2] 张雪燕.食道癌术后心律失常危险因素及护理观察[J].中国实用医药，2014，9（7）：214-215.

[3] 张建桥，王虹丹，等.130例心脏机械瓣膜置换术后患者抗凝治疗的护理[J].护理学报，2016，23（5）：67-69.

本文编辑：吴宏艳endprint