山东: 实地稽查“将好事办实”

作者单位:山东省社会保险事业局

全面开展异地就医直接结算工作以来,为了能将好事办实，山东省不断完善异地就医直接结算的经办管理服务。

完善异地就医管理政策和经办流程。山东省出台了《城镇基本医疗保险异地就医联网结算业务操作细则》《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作有关问题的通知》《跨省异地就医住院医疗费用直接结算实施细则（试行）》等文件，明确参保人员备案、就医、费用结算、医院垫付费用审核清算、异地就医监管等各个环节业务操作要求，确保严格按政策、按规范、按流程办事。

加强定点医疗机构协议管理。山东省将异地就医人员的服务质量、费用控制、就医结算等一并纳入定点医疗机构协议管理，纳入日常审核及不定期巡查，并将检查情况纳入年终考核。同时要求定点医疗机构提供医疗服务要严格执行医疗保险规定，做到合理施治，使用自费药品和其他的自费检查检验项目实行签字同意制度。例如，青岛市在定点医疗机构确定、医疗信息记录、医疗行为监控、医疗费用审核和稽核等方面与本地一同管理。潍坊市还将定点医疗机构异地就医结算与本地就医服务一并实施监督检查、进行年度考核，违约行为按照协议条款进行处理。

开展医疗服务实地稽查。威海市通过日常稽查、定期稽查和举报稽查相结合的方式，对定点医疗机构进行全面稽查，畅通投诉举报渠道，强化社会监督。青岛市将异地就医纳入对医疗机构的专项稽查，对异地就医人员较为集中的三甲医院进行了专项现场稽查，并将异地就医投诉举报纳入稽查范围。泰安市组织稽查大队将定点医疗机构异地就医服务纳入日常监督及考核管理，定期组织日常稽核与考核工作。临沂市在2017年两次开展定点医疗机构专项检查活动；滨州市将异地就医与本地实行统一标准、统一监管，不定期对住院人员进行身份核查、病历核查，抽查跨省异地就医人员进行实地稽查。

建立异地就医协作协查机制。针对跨省异地就医结算业务涉及环节多、业务链长、系统复杂的特点，各经办机构之间相互协同做好异地就医人员管理、业务咨询、事务协调等管理服务。就医地将异地安置等人员纳入当地医保经办管理，协助做好异地就医人员备案、医疗费用的核查等相关工作，保证异地就医人员的医疗服务需求，控制不合理费用支出。山东各市还与商业保险合作，对高额医疗费用进行实地核查，如青岛市与4家商业保险公司签订了异地医疗费协查协议，由商业保险公司对异地就医较集中地区，医疗费10万元以上的住院信息进行实地核查；泰安市2017年与合作商保机构联合，分3批对异地就医较集中的北京、上海等地相关医院费用进行实地核查。烟台市医保经办机构开展异地医疗费专项协查行动，对异地就医较集中地区的费用进行实地核查。

规范转诊转院程序。山东省结合落实分级诊疗有关政策规定，规范双向转诊制度，明确异地转诊办理条件，包括确定具有转诊资质的定点医疗机构，疾病属危重疑难病症或无法确诊的，接诊医疗机构的诊疗水平应高于参保地诊疗水平等规定；规范异地转诊办理流程，由转出医院组织专家会诊或医院接诊科室提出建议，医院医保办等审核签章；完善双向转诊引导政策，将定点医疗机构转诊情况纳入协议管理考核，实行差异化支付政策，发挥医保支付杠杆作用，有力促进分级诊疗、合理就医；简化转诊备案手续，经办机构不再审批盖章，青岛、淄博、滨州等市异地转诊直接在医院端上传信息，社保经办机构网上审核，为参保人异地就医提供更加便捷的服务。M

作者单位:山东省社会保险事业局

山东省异地就医直接结算成绩单

◆2017年1月18日，山东省平台接入国家异地就医直接结算平台，2月27日，作为就医地，实现第一笔跨省直接结算。

◆截至2018年1月底，跨省异地就医上线医疗机构400家，其中三级定点医疗机构143家，二级242家，一级及以下15家。

◆作为就医地，直接结算4673人次，医保基金支付5401万元，人均1.16万元。

◆作为参保地，直接结算14027人次，医保基金支付23933万元，人均1.71万元。