社保政策也讲天时、地利、人和——我国与欧盟异地就医管理的对比

完善社会保障制度的重点是增强公平性、适应流动性、保证可持续性。公平性讲的是人际，流动性指的是地际，可持续性看的是时际。异地就医直接结算医保费用这件事，与“三性”都有关，可以说是社保体系建设进程的一个缩影。

我国2012年基本实现全民医保，随即提出“建立异地就医结算机制”的规划，先从省内异地就医结算做起，2017年全面启动跨省异地就医医保联网结算。欧洲各国建立医保制度的时间比我国早很多，但也是近几年才正式实施了欧盟范围内跨国医保衔接的方案。社保公闲来无事，对中欧跨地域医保的政策和管理措施作了些对比，发现不少相似点和差别处，细细琢磨，挺有意思。且听一一道来：

基本背景。制定区域间社保协同政策，少不得对人口分布、发展差异、群体流向等基本问题的研判。我国大陆地区分为31个省级行政区，有13亿多人口。欧盟有28个成员国（算上还没脱欧之前的英国），5亿多人口。二者体量相当、内部区划结构接近，可比性较强。我国转向市场经济体制和城镇化进程加快，使社保制度中流动性矛盾凸显，而地区间经济发展及医疗服务资源配置的总体格局是东高西低，城乡差别尤大，异地就医的基本流向是向发达地区、中心城市集中；欧盟城镇化率已很高，但中东欧与西欧之间发展不平衡，随着劳动力市场一体化，同样要面对医保权利公平的问题，也存在着寻求更高水平异国就医的倾向。二者这种经济社会背景有一定相似度，所以制度设计的初衷和逻辑有共通之处。我国实行单一法律制度，虽然医保改革初期，各地政策细节有不少差别，但大框架一致，“十二五”后逐步趋向规范；欧盟光官方语言就有24种，成员国各有独立法律，欧盟只能衔接协调，而不能强求一律。这一点差别很大。所以，尽管欧共体在40年前就提出建立保障异国医保权利机制的设想，但直到2011年才达成共识，着手落实《跨国异地就医患者权利指南》；而我国2015年提出跨省异地就医直接结算的思路，两年后就付诸实施，全国联网平台接入了各地8000多家医疗机构。这就是制度优势所在，为欧洲同行所钦羡，值得我们格外珍惜和充分利用。

分类施策。我国现行纳入跨省异地就医结算的群体有4类——异地安置退休人员、长期异地工作人员、长期异地居住人员、符合转诊条件的患者，结算项目只针对住院，不包括普通门诊。欧盟则分4类——A退休后异国生活者，B异国工作者，C计划跨国就医者（如患罕见病等需要高度专业治疗的患者），D短期旅居国外就医，4类均包括住院和门诊服务。二者前3类基本相同，目标都指向有长期稳定异地医疗需求和可辨识、可预知的群体。我国目前没有把短期异地就医群体（欧盟D类）和门诊服务纳入直接结算范围，主要是避免刺激非必需的异地就医消费、减少不必要的监管成本。欧共体早期的异国就医协作动议被搁置，也是因为在如何设置防止投机性异国就医行为的机制上“众口难调”。这一异同表明：适当控制异地就医政策的针对群体是必要的，至于是否和何时扩大适用范围，要随着社会发展、根据需求变化作出抉择。

结算规则。我国跨省异地就医实行“就医地目录范围、参保地待遇标准、就医地管理”，这与欧盟“就医国政策、参保国待遇、同等质量服务、由参保国付费”的原则高度相似，说明二者都认识到异地就医管理的内在规律。

便利与制约。我国对有跨省异地就医需求的4类人员实行预先备案制。截至今年初，全国已备案200多万人，累计实际结算18万人次，医保基金支付费用28亿多元，平均每例患者减少资金垫付1.3万元。欧盟对计划异国就医人员（即C类，相当于我国异地转诊）也采取授权制，须事先得到医生允许并经相应机构核准；对未授权的异国住院或高值非住院服务的费用，部分国家不予补偿，即使是费用较低的非住院服务，未获授权的也采取先垫付后报销方式，作为一种抑制措施。ABD三类人员在欧盟范围内异国就医，虽然可直接使用欧盟医保卡，不需事先审批，但也并非毫无限制。如德国规定这些人员的跨国住院治疗，限定在本国法定医保待遇内、且是本国难以在可接受时间内获得服务的，否则不能获得全额补偿。比利时规定欧盟医保卡不适用于私立医院。中欧二者的规制虽有一些差别，但体现了共同的政策取向——既要便利流动群体，又不鼓励盲目无序异地（国）就医。

技术支持系统。中欧共同点之一是都以“卡”为载体。我国社会保障卡2017年底发行达10.88亿张，依托持卡人员基础数据库可跨地区识别身份；欧盟有1.8亿人持有统一制式的医疗保险卡（2009年统计），在各国医保系统中可通用识别。不同的是，欧盟医保卡只包含个人基本信息，仅作为身份认证，而且C类人员在异国就医时不能使用，必须书面填写E112表；而我国社保卡不仅是异地就医结算的唯一凭证，而且加载金融功能，具备持卡人按规定异地就医刷卡支付个人自付费用的技术条件。中欧共同点之二是都搭建了统一的信息网络超级平台。但欧盟医保跨国结算模式是，由就医国医疗机构向参保国经办机构提出申请，经审核无误后，通过平台支付费用，实际是医疗机构先垫付、后补偿，资金到账往往需要几个月时间。我国原先也采取“审单据”、后付费方式，现在通过国家社保中心“异地就医结算系统”与各地区、各认定医疗机构统一联网结算，采取地区间根据预测预付一定资金的方式，使信息流与资金流同步，传输速率达到秒级，大大提高了效率，并减轻了医疗机构垫付资金的负担。这种技术差别固然有中欧制度背景不同的原因，但也显示了我国运用信息技术的后发优势。

多级协调架构。我国异地就医的医保管理分为3级：顶级是跨省联网结算，次级是省内跨统筹地区联网结算，再次级是一些省份对特定群体施行的“点对点”省际结算，如藏区职工到成都就医、黑龙江退休人员长居海南的就医等双边协议。欧盟也有多级协调架构：跨国就医相当于我国跨省就医；各国内部可能也存在地区间结算，但不典型，因为许多国家是按行业来组织医保，与我国按统筹区来组织不同；不少国家对边境地区居民依习惯近便跨国就医，通过双边协定作出专门结算安排。这种组合方式表现的规律性是，对大范围异地就医的管理，单层架构不可能覆盖各类复杂情形，多层架构比较符合实际需求，管理也更有效率。

完善的方向。欧盟确定的目标：一是在不改变各国政策前提下，明确各国在跨国医疗中的权利和义务；二是加强成员国合作，建立欧洲参照网络和医疗技术评估体系；三是各国分享技术标准，提高电子信息系统的交互性和操作性；四是建立统一的药物目录和医疗服务目录。我国可追求的目标有些与此相似，有些则要适应国情特点：一是承认地区发展差异的长期性，保持各省既有政策总体稳定，但应着力统一省内政策，提高医保统筹层次，藉此将更多异地就医转化为本地就医，改变过于散碎的格局。二是探索有条件地扩大结算项目，比如先从异地安置退休人员集中的地区做起，将花费较高的一部分门诊特殊病纳入异地结算，还应考虑这类人员在安置地持卡购药的便利性措施。三是我国全国联网直接结算的模式和技术比欧盟领先了一代，但对网络安全性和稳定性的要求甚高，要不断加强这方面的保障措施。四是作出长期规划，争取逐步实现各地医保药品和诊疗服务目录的基本统一，减少因地区标准差异引发的矛盾。此外，还可以有一个更长远的构想：我国医保制度目前不支持跨国医疗，在双边社保谈判中医保也是非互免项目，实行属国原则。但随着“一带一路”战略的深度实施，越来越多国人随产业和商贸跨境而出，终有一天，中国公民在“一带一路”沿线国家从业、居住的跨国医疗问题将提上议程。对此，我们有必要预先作些思考，欧盟跨国医保协作机制可作为借鉴。

社保公对中欧异地就医作这几条对照分析，全无褒此贬彼之意，只是试图探寻其间规律。比来比去，结论还是那句老话——各国社保制度没有绝对优劣之分，只有如何更符合实际之别。符合实际的具体考量是三个适应：一则适应公众的合理需求，体现规则公平、权利平等；二则适应国情和发展阶段，确定恰当的保障范围和水平，保证制度稳定性和可持续发展；三则适应时代进步，不断完善服务措施，加强管理能力，提升技术水平。这“三个适应”，或者也可以换成我们老祖宗的表达方式，就是应天时、合地利、促人和。