正畸牵引治疗冠根折前牙的临床效果评价

熊曦州　李敏　李晓红

[摘要]目的：观察外伤后根折至龈下的前牙残根正畸牵引治疗后的临床效果。方法：收集外伤后根折至龈下的前牙残根患者23例，共29颗患牙，用正畸技术牵引残根后全冠修复。结果：23例患者治疗后经1～5年后期跟踪，共27颗患牙治疗成功，牙根的生理功能得以维持，前牙美观和切割的功能恢复效果良好。其中有1例患者的1颗患牙牙根再次折断拔除，1例患者的1颗患牙牙周炎症导致患牙松动，无法保留拔除。结论：正畸牵引后冠修复可保留外伤根折残根，维持牙根牙周组织的生理功能，恢复患牙的美观和功能。

[关键词]牙外伤；冠根折；正畸牵引；冠向；牙少量移动技术

[中图分类号]R783.5 [文献标志码]B [文章编号]1008-6455（2017）06-0070-02

牙外伤是指在突然的外力作用下，牙体硬组织、牙髓或牙周组织发生急性损伤的一类疾病。牙外伤可以单独破坏一种组织，也可同时累及多种组织。在日常生活中，常常因意外摔倒、暴力伤、车祸以及体育运动等造成不同种类的牙齿外伤。而牙外伤后根折至龈下的前牙残根的保留是临床医师和患者共同的愿望。当牙外伤后前牙冠根折裂于龈缘下3～5mm时，如何在保留残根的同时，还要保持牙周健康，要兼顾制作修复体的美观和固位，在临床工作中非常困难。2009年1月-2015年12月，笔者收治23例由于意外造成前牙折裂于龈下的患者，完善根管治疗后，用正畸牵引的方法牵引牙根缺损处平龈或位于龈缘以上，必要时进行牙龈组织成形，再行冠修复，取得了满意效果，现报道如下。

1临床资料

收集笔者单位就诊的前牙冠根折患者23例，共29颗前牙。其中男12例，女11例，年龄21～35岁，位于龈下3～5mm。

2方法

2.1治疗方法：前牙残根根管内暂封氢氧化钙4周，然后完善根管充填，X线片显示根充良好无欠充、超充，根尖封闭良好，根尖周组织无阴影；根管充填后观察2～4周无临床症状，残根根管内预备桩道，纤维桩加固行树脂桩核修复。在断根两侧邻牙常规唇面粘结方丝弓托槽，使每个托槽槽沟位于同一水平线上，使用0.018英寸不锈钢圆丝弯制弓形，在对应牙位置弯制小圈曲，将弓丝结扎入槽。在桩核及弓丝小圈曲间挂链状橡皮圈，借其弹力把断根从龈下牵引出，时间4～8周，每2周加力1次。牵引完成后固定8周。然后备牙，硅橡胶制取精细印模，全冠修复。

2.2疗效判断标准：成功：牙根稳固，牙周健康，修复体固位良好，临床无不适，X线片示根尖区无阴影；失败：牙根外吸收、松动，牙周袋形成，修复体松动，临床自觉不适，X线片示根尖区及根周阴影。

3結果

23例牙外伤患者治疗后经1～5年跟踪，21例患者的27颗患牙治疗成功，患牙的断端均处于龈上或平龈，切向垂直移动3～5mm，平均被牵拉出3.63mm，达到后期行桩核冠修复的条件。其中9颗牙根切向垂直移动3.0mm，8颗切向垂直移动3.5mm，7颗切向垂直移动4mm，3颗切向垂直移动5mm。治疗后牙根的生理功能得以维持，前牙美观和切割的功能恢复良好效果。其中有1例患者的1颗患牙牙根再次折断拔除，1例患者的1颗患牙牙周炎症导致患牙松动，无法保留拔除。治疗成功21例（27颗），占93.1%；治疗失败2例（2颗），占6.9%。

4典型病例

患者，男，32岁。因外伤导致上前牙折断1d就诊。检查：11牙冠根折，牙根断面位于牙龈下4mm，残根及邻牙均无松动。x线片检查：11牙区未见明显牙槽骨骨折及根折，邻牙位置正常。患者要求按单个牙冠形态修复。11牙根管内封氢氧化钙4周，常规根管充填，X线片示根充良好，观察2周无疼痛等不良症状，制备桩道，纤维桩加固行桩核修复。开始牵引：13、12、11、21、22、23牙唇面粘结方丝弓托槽，各个托槽槽沟位于同一水平线上，使用0.018英寸不锈钢圆丝弯制弓形，在对应11牙位置弯制小圈曲，将弓丝结扎入槽。在桩核及弓丝小圈曲间挂链状橡皮圈，借助橡皮圈的弹力把残根从龈下牵出，每2周加力1次，牵引力约20g。8周后，11牙残根被牵引至龈下0.5mm，连续结扎固定8周。拆除托槽及弓丝，11备牙，硅橡胶制取精细印模，全冠修复。见图1～7。

5讨论

对于牙外伤后导致前牙冠根折，断端位于龈下较深位置的患牙，临床上一般采取残根拔除后义齿修复的方法，或通过齿冠延长术暴露残根断面后再行桩核冠修复。由于修复体边缘位于牙龈下较深，常引起治疗后反复的牙龈炎症，或因患牙龈缘与邻牙龈缘的位置不对称影响美观，导致治疗与修复的失败。所以如何处理这类前牙残根是临床中的难点。

根管正畸联合牵引治疗于1973年由Heithersey提出，他采用正畸修复联合治疗位于釉牙骨质界处的牙折，取得了良好效果。对龈下冠根折或残根，牙少量移动的正畸技术（MTM）能将其牵引到适当的位置，从而保留患牙。正畸牵引前应准确计算残根牵引出的距离，即残根边缘最低点至牙槽嵴顶距离+2mm生物学宽度+至少1mm，以防止修复体边缘龈下过分延伸。采用正畸牵引龈下残根，临床适应证包括：由于外伤、龋坏、牙齿内外吸收，造成单根牙牙根冠1/3的破坏，或单个牙齿由于牙周病形成了单壁或双壁垂直性骨下袋，希望通过义齿恢复外形或减小牙周袋深度时，都可以通过牵引伸长牙齿/牙根后，再进行冠修复或调节冠根比。

本次临床采用的标准：正常覆（牙+合）覆盖关系；前牙颈部横折或斜折于龈下或牙槽嵴顶以下2mm；患牙牙周正常；无松动；邻牙位置基本正常；X线片示患牙根尖区正常，根长与根径能满足支持与固位需要，正畸牵引后的冠根比小于等于1：1。外伤后的残根治疗中，根管内封存氢氧化钙被认为有助于减少外吸收的发生。正畸牵引要有稳定的支抗，牵引力量遵循持续轻力原则，一般为0.3～0.5N。残根牵引至所需位置后因牙周膜的牵拉作用，残根会有回缩，故牵引至龈上后仍需固定保持8～10周，以待牙槽骨改建完成，达到牙周膜的张力平衡后，残根才能在新的位置上维持稳定。正畸牵引残根时，在断牙萌出同时，牙龈和牙槽骨也常随之向冠向增生移位。牵引过程中有资料显示：牙根牵引萌出速度越快，牙龈牙槽骨增生量越少，牙根牵引萌出速度越慢，牙龈牙槽骨增生量越多。在临床治疗时，常需要修整牙龈的形态进行牙龈成形术，使牙龈高度、形态与邻牙协调，获得良好的美观效果。最后采用冠修复，恢复牙列的完整性和美学效果及良好的功能。

正畸牵引法可以用来处理斜行冠根折，效果好，但是正畸法费时长、疗效维持时间长，需要治疗前与患者沟通后得到患者的充分配合。

[收稿日期]2017-02-15

[修回日期]2017-04-10

编辑/李阳利endprint