中度肥大乳房男性化手术策略及效果

唐乙　赵烨德　李旭东　张连杰　周强

[摘要]目的：探讨女复男易性病患者中度肥大乳房的男性化手术策略和效果。方法：选择40例乳房中度肥大的易性病患者，采用二步法完成乳房男性化手术，即先经乳晕上切口切除乳腺和外周脂肪组织，6个月后再经乳晕外双环法去除多余胸部褶皱皮肤并调整乳头乳晕大小和位置。结果：40例患者术后胸部平整，乳头乳晕全部成活，乳晕大小、位置合适，切口瘢痕不明显；部分患者术后乳头感觉轻度麻木，6个月后基本恢复正常。结论：依照本策略完成中度肥大乳房患者的男性化手术效果满意，在提升乳头乳晕位置的同时去除多余褶皱皮肤，瘢痕小，恢复快，是针对中度肥大乳房患者较为实用的男性化手术方法。

[关键词]易性病；乳房男性化；乳房中度肥大

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）06-0041-03

女复男易性病患者乳房男性化手术，简称平胸术，是易性病患者系列手术中的重要环节之一。拥有平整的胸部外观及隐蔽的手术瘢痕对提升他们术后生活质量至关重要。笔者科室曾对乳房轻度肥大患者采用乳晕下切口切除乳腺，配合胸部脂肪抽吸术取得较为满意的效果，但对于中度肥大的乳房，此术式因术后皮肤褶皱、乳头乳晕位置不佳而达不到满意的效果。笔者科室自2014年起针对40例中度肥大乳房患者设计先行乳晕上切口切除乳腺组织和外围脂肪组织，再经乳晕外双环法去除多余胸部褶皱皮肤并调整乳头乳晕位置的二步法平胸术，均取得满意的临床效果，现报道如下。

1临床资料

本组共40例患者，均为女复男的易性病患者，年龄20～45岁，平均27岁。所有患者均强烈要求手术并符合卫生部《变性手术技术管理规范（征求意见稿）》对易性病的诊断及手术要求。入选标准：①中度肥大的乳房伴轻度下垂（C、D罩杯的乳房和/或Ⅱ度下垂的乳房）；②患者自愿选择该术式。乳房下垂的程度分为3度：Ⅰ度，乳房下垂，乳头与乳房下皮肤反折线平行；Ⅱ度，乳头位置低于乳房下皮肤反折线，但高于乳房最低位置；Ⅲ度，乳头位于乳房的最低位置。乳房的大小参照传统的罩杯制，既上下胸围差10cm为A罩杯，每增加2.5cm增加一罩杯。

2方法

2.1一期手术：在全身麻醉下行双侧乳腺切除术，手术切口设计在乳晕上缘内1～2mm，约占乳晕周长的1/3～1/2，长度约为2～3cm，切口略偏向内象限以便二期手术调整乳头乳晕位置。在乳腺表面及乳腺后间隙注入含1：200000肾上腺素的生理盐水以便层次分明的切除乳腺；根据术区凹陷程度向周围做放射状脂肪抽吸，抽脂过程中尽量保留乳腺区域皮下脂肪，为防止术后乳头、乳晕区凹陷，保留该区域5～8mm皮下组织厚度；术后弹力绷带加压固定术区，7d后拆线并持续穿戴弹力衣继续塑形。

2.2二期手术：选择在一期手术6个月后进行。

2.2.1双环法切口设计：新乳头位置定于锁骨中线第四肋间；新乳晕直径2～3cm不等，新乳晕外缘既为内环切口。站立位，新乳晕最高点皮肤投影既为外环切口高点；向上提拉皮肤至下方皮肤褶皱消失，此时新乳晕最低点皮肤投影既为外环切口低点；向外侧提拉皮肤至内侧皮肤褶皱消失，此时新乳晕内侧点皮肤投影既为外环切口内点；向内侧提拉皮肤至外侧皮肤褶皱消失，此时新乳晕外侧点皮肤投影既为外环切口外点。沿定好的高、低、内、外四个点做一均匀的椭圆形，即为外环手术切口。

2.2.2二期平胸术：在基础+局部麻醉下行二期平胸术。按术前设计将双环间表皮组织全部剥离，再全层切开外环上部分组织，长度约为弧长的2/5，形成蒂在下方的真皮组织瓣，在原乳腺后间隙层次广泛潜行分离，将乳晕上方的真皮组织瓣平铺在新乳晕上方周围，并用丝线皮内固定；按设计将内外环相对应的上、下、内、外4个点分别缝合定位，外环口皮内用30可吸收线环形缝合，收缩外环直径至内环大小，30丝线内外环皮下减张缝合，30丝线缝合皮肤，至此乳头乳晕位置、大小及皮肤褶皱修复完成；弹力绷带适度加压包扎，10～12d后分次拆线并持续穿戴弹力衣。

3结果

40例患者，两期手术后随访半年以上，发现38例胸部外观平坦，乳头、乳晕接近正常男性位置，外观男性化效果满意，满意率达95%；另有2例患者在半年后随访时胸部外下象限皮肤仍有轻度褶皱。全部病例乳头乳晕无坏死且切口瘢痕不明显。12例患者术后乳头感觉轻度麻木，但半年后感觉逐步恢复。典型病例见图1。

4讨论

乳房是区别男性和女性的重要第二性征，也是女复男易性病患者最为厌恶的组织器官，给患者造成很大的困扰，尤其在衣着单薄的季节，乳房会成为视觉的焦点，给患者心理上造成严重负担，因此接受平胸术是大多数女复男异性病患者的强烈愿望。随着社会的进步，更多的易性病患者会寻求手术机会改变外形，以便以男性身份融入社会，这就使平胸术成为了易性病手术的重要环节，完成该手术能很大程度缓解患者的心理痛苦，使其能以男性的外形工作及生活，从而更好地融入社会。随着审美观念的不断提高，从最初的切除乳腺即可到现在的穿着轻薄紧身衣物甚至裸露上身的情况下不引人注意，这对医生的技能提出了更高的要求。

目前国内外平胸术较为常用的方法为乳晕弧形切口和乳房下皱襞切口乳房切除术。乳晕弧形切口常采用下方乳晕内缘1mm的半圆形切口，占乳晕直径的1/2。该切口优点为术后瘢痕不明显；缺点为手术切口小、难暴露，手术操作困难，若止血不彻底术后易发生血肿及血清肿。临床实践证明，对于中度肥大的乳房采用此种方法达不到理想效果：乳晕弧形切口无法去除多余的皮肤组织造成术后胸部褶皱明显，乳头乳晕位置普遍偏低。乳房下皱襞切口配合乳头乳晕游离移植的优点是可在直视下切除乳腺并彻底止血，根据情况去除多余的皮肤组织，乳头乳晕大小、位置调整到理想位置；缺点在于手术瘢痕过于明显，乳头乳晕缺乏真实感并且感觉减退明显。

笔者科室通过千余例乳房男性化手术的经验积累，针对中度肥大的乳房，不断的改良术式，争取达到胸部平整，乳头乳晕大小、位置接近男性，保留乳头乳晕感觉且手术瘢痕不明显的理想效果，因此两期手术完成乳房男性化的手术策略应运而生。该术式的改良针对以下几点：①一期手术仅切除乳腺，舍弃以往的同时去除乳腺和多余的皮肤组织，这样做尽可能的保留了乳头乳晕复合体良好的血运，使其坏死几率降到最低。配合乳腺外圍脂肪抽吸术，首先使得皮肤以外的皮下组织达到平整；②考虑到二期手术对乳头位置的上提，内外环之间上2/5组织要全层切开并广泛分离，因此一期手术采用乳晕上切口，不但和二期手术内环切口重合，还保留了乳晕下方大部分血供，也间接起到了一次组织瓣延迟的作用，进一步降低了二期手术后乳头乳晕坏死几率；③一期术后6个月，胸部皮肤褶皱情况基本稳定，此时实施二期手术既可相对精准评估切皮范围，同时对部分乳头位置不满意的情况也可再次调整定位。

手术要点：①二期手术精确的设计和定位决定最终手术效果。首先设计合适大小的乳晕，再根据患者皮肤褶皱程度，精确的设计手术外环切口，保留3/5的真皮蒂以保证乳头乳晕血供；②通过皮内环形缝合将外环直径缩小近内环大小以及皮下充分减张对位缝合，对防止术后因放射性张力造成的乳晕分散性扩大有着重要作用。

当然，并不是所用的乳房男性化手术都适合本手术策略。对于轻度肥大及以下的乳房，乳晕区域小切口术式能达到理想效果；对于重度肥大的乳房，由于皮肤组织过多，采用该术式也不能达到理想效果，建议患者行乳房下皱襞切口乳腺切除术。

综上，中度肥大的乳房分两期男性化手术具有胸部外观平坦，乳头、乳晕大小、位置理想，坏死几率低且切口瘢痕不明显等优点，效果满意，是一种较为理想的手术方法。

[收稿日期]2017-01-18

[修回日期]2017-04-06

编辑/张惠娟endprint